2016 年 EULAR 系统性硬化治疗更新要点

2017-02-23 16:00 来源:丁香园 作者:April
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系统性硬化(SSc)是一种累及多器官的疾病,其治疗也很复杂。近期,EULAR 根据来自临床研究的最新证据,在 2009 版 SSc 治疗建议的基础上做了更新。其具体内容发表在 2016 年 11 月的 Annals of the Rheumatic Diseases 杂志上。

此次更新总共产生了 16 条治疗建议,虽然这些重要的建议较全面地体现了 SSc 的治疗特征,但仍有部分最新研究未纳入其中,如托珠单抗在 SSc 中的应用;同时此次的更新也未对 SSc 患者并发炎性关节炎和钙质沉着等进行相关的阐述。

在此次更新的 16 条建议中,重点建议包括:

1. 推荐使用二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂治疗 SSc 中雷诺现象,此外也可考虑使用 5-磷酸二酯酶抑制剂、静脉使用伊洛前列素和氟西汀(更适合于轻度的雷诺现象)。

2. 对于指端溃疡的治疗,部分研究证据支持静脉使用伊洛前列素,也可考虑使用 5-磷酸二酯酶抑制剂。对于指端溃疡的预防,在其他治疗方案失败后,推荐使用波生坦,这条建议是此次增加的(既往波生坦仅推荐使用于弥漫性皮肤病变的 SSc 患者)。虽然一项单中心、单药随机对照试验结果支持阿托伐他汀有助于指端溃疡的预防,但此次 EULAR 并未对此做相关的建议。

3. 在 SSc 患者中,肺动脉高压(PAH)发生率高达 15%。对于 PAH 治疗,EULAR 推荐使用内皮素受体拮抗剂(波生坦、安贝生坦、马西替坦)、5-磷酸二酯酶抑制剂(如:西地那非、他达那非)和利奥西呱(新增)。对于严重的 PAH,推荐静脉使用前列环素,也可考虑使用前列环素类似物(伊洛前列素、曲前列尼尔)。但除此之外,此次建议的更新对于 PAH 治疗中其他的多种情况并未进行相关的阐述。

4. 对于 SSc 早期弥漫性皮肤病变的治疗,推荐使用甲氨蝶呤。虽然环磷酰胺被推荐用于 SSc 合并间质肺疾病,但有研究证明其亦可缓解 SSc 患者的皮肤症状。在严重的 SSc 患者,推荐使用造血干细胞控制缓解皮肤和间质肺疾病的症状。虽然目前已有硫唑嘌呤、利妥昔单抗、托珠单抗、阿巴西普和霉酚酸酯等药物治疗 SSc 的相关临床研究结果,但此次指南的更新并未推荐在 SSc 患者中使用这些药物。由于缺乏大型的 RCT 研究结果,此次更新也未对特发性肺纤维化的治疗做相应的推荐。考虑到激素在皮肤病变、炎性关节炎和间质肺病治疗过程中潜在的副作用,EULAR 并未推荐在 SSc 中使用激素。

5. 对于硬皮病肾危象,需尽快诊断并尽早使用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)。但此次指南对于目标血压未能快速达标患者该增加何种治疗并未做相关阐述。与 ACEI 相比,血管紧张素 II 受体拮抗剂(ARB)并不能减少硬皮病肾危象患者的死亡率,因此其不能作为 ACEI 的替代药物。

6. 大多数 SSc 患者会有消化道病变,尤其是食道病变。此次指南推荐使用质子泵抑制剂(PPI)治疗胃食管反流、侵袭性食管炎以及预防食管溃疡和狭窄。对于胃排空延迟等上消化道症状,推荐使用促动力药,肠炎可使用抗生素,而对于其他消化道症状,此次更新并无相关阐述。

除此之外,此次建议的更新并未对 SSc 患者常见的其他并发症做相关阐述,如心血管病变、炎性关节炎、钙质沉积、肌炎、干燥症和疼痛,并且此次指南也未包括 SSc 的非药物治疗建议。随着新的临床研究证据产生,我们期待 SSc 治疗建议的再次更新。

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编辑: 郭倩

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