2016 年 EULAR 治疗系统性硬化症更新建议

2017-03-01 16:00 来源:丁香园 作者:姚茹冰
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2009 年,欧洲抗风湿病联盟(EULAR)首次发布了系统性硬化症(SSc)治疗的推荐建议,2016 随着新药物和新临床研究证据的出现促使 EULAR 进行了新的系统综述研究,并更新了 2009 年系统性硬化症的建议。

此次更新的建议主要有 16 项内容(2009 年为 14 项),涉及 SSc 几种相关器官并发症的治疗,如雷诺现象(RP),手指或足趾溃疡(DU),肺动脉高压(PAH),皮肤和肺部疾病,硬皮病肾危象(SRC)和胃肠道受累。新的建议基于现有证据,并在与临床专家和患者的共识会议中制定。

16 项建议的主要内容如下:

(1)对二氢吡啶类钙拮抗剂的随机对照试验(RCT)荟萃分析表明,硝苯地平可降低 SSc-RP 的发生频率和严重程度。 RCT 的荟萃分析表明,5 磷酸二酯酶(PDE-5)抑制剂降低 SSc-RP 的发生频率和严重性。二氢吡啶类钙拮抗剂,通常是指口服硝苯地平,应被认为是 SSc-RP 的一线治疗。 在 SSc-RP 的治疗中也应该考虑 PDE-5 抑制剂(推荐强度:A)。

(2)前列腺素类药物的 RCT 荟萃分析表明,静脉注射伊洛前列素可以降低 SSc-RP 发生频率和严重程度。对于严重 SSc-RP,应考虑静脉注射伊洛前列素(推荐强度:A)。

(3)一项小的研究表明,氟西汀可能改善 SSc-RP。氟西汀被认为可以用于治疗 SSc-RP(推荐强度:C)。

(4)两项 RCT 表明,静脉注射伊洛前列素对 SSc 患者的 DU 愈合有效。 在 SSc 患者 DU 治疗中应考虑静脉注射伊洛前列素(推荐强度:A)。

(5)RCT 的荟萃分析和独立 RCT 的结果表明,PDE-5 抑制剂改善 SSc 患者 DU 愈合。 此外,一个小的 RCT 的结果表明,PDE-5 抑制剂可以防止 SSc 中新的 DU 的发展。 PDE-5 抑制剂应考虑用于治疗 SSc 患者的 DU(推荐强度:A)。

(6)波生坦已经在两个高质量 RCT 中证实其可减少 SSc 患者新 DU 数量的有效性。特别是在使用了钙通道阻断剂,PDE-5 抑制剂或伊洛前列素治疗,仍具有多个 DU 的患者,应该考虑使用 Bosentan 减少 SSc 中新的 DU 数量(推荐强度:A)。

(7)基于包含患 PAH 的异质群体和 CTD-PAH 患者的高质量 RCT 结果,几种 ERA(安立生坦,波生坦和马西替坦),PDE-5 抑制剂(西地那非,他达拉非)和利奥西呱已被批准用于治疗与 CTD 相关的 PAH。 ERA,PDE-5 抑制剂或利奥西呱应考虑用于治疗 SSc 相关的 PAH(推荐强度:B)。

(8)SSc 患者的一项高质量 RCT 表明,连续静脉注射依前列醇可改善 SSc-PAH 的运动能力,功能级别和血液动力学指标。静脉注射前列腺素应考虑用于治疗严重 SSc-PAH(III 级和 IV 级)的患者(推荐强度:A)。

(9)两项 RCT 及其再分析表明,甲氨蝶呤可改善早期弥漫性 SSc 的皮肤评分。 对其他器官尚未体现积极影响。甲氨蝶呤可用于治疗早期弥漫性 SSc 的皮肤表现(推荐强度:A)。

(10)考虑到两个高质量 RCT 的结果,尽管其具有已知的毒性,但应考虑环磷酰胺(CYC)用于治疗 SSc 相关间质性肺病(SSc-ILD),特别是对于具有进行性 ILD 的 SSc 患者(推荐强度:A)。

(11)关于造血干细胞移植(HSCT),两个 RCT 显示 SSc 患者的皮肤受累和肺功能稳定性的改善,并且一个大的 RCT 报道了与 CYC 相比,SSc 患者无事件生存期改善。HSCT 应考虑选择性用于治疗具有器官衰竭风险的快速进展性 SSc 的患者。鉴于治疗相关的副作用和早期治疗相关死亡率的高风险,仔细选择使用这种治疗的 SSc 患者和有经验的医疗团队是至关重要的。(推荐强度:A)。

(12)几项队列研究显示,使用 ACE 抑制剂治疗硬皮病肾危象(SRC)患者的生存获益。专家建议立即使用 ACE 抑制剂治疗 SRC(推荐强度:C)。

(13)几项回顾性研究表明糖皮质激素与更高的 SRC 风险相关。在用糖皮质激素治疗的 SSc 患者中应仔细监测血压和肾功能(推荐强度:C)。

(14)尽管没有大规模的特异性 RCT,专家建议质子泵抑制剂(PPI)应用于治疗 SSc 相关的胃食管反流病 (gastroesophageal reflux disease,GERD)  和预防食管溃疡和狭窄(推荐强度:B)

(15)尽管在 SSc 患者中缺乏 RCT,专家建议促运动药物应用于治疗 SSc 相关症状运动障碍(吞咽困难,GERD,早饱,腹胀,假性梗阻等)(推荐强度:C)。

(16)尽管在 SSc 患者中缺乏 RCT,专家建议间歇或轮换使用抗生素治疗 SSc 患者的症状性小肠细菌过度生长(强度建议:D)。

与之前 2009 年 EULAR 的建议相比,更新的建议包括几种针对特定 SSc 相关器官受累的新治疗方法。关于 SSc 以外的血管并发症的治疗,已经增加了对具有器官衰竭风险的快速进展性 SSc 的选定患者的 HSCT 的建议。相信这些更新的建议将有助于以证据为基础,改善对 SSC 患者的关怀,并指明进一步的临床研究方向。

编辑: 郭倩

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