高尿酸血症是一种嘌呤代谢障碍引起的代谢性疾病，是导致痛风发病的最重要基础和直接病因。随着生活方式以及饮食结构的改变，高尿酸血症与痛风的患病率持续升高，严重危害患者身体健康，临床常见问题有哪些？
1. 什么是高尿酸血症？
高尿酸血症是指正常嘌呤饮食状况下，非同日两次空腹血尿酸水平男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L。
尿酸是嘌呤代谢的终产物，人体内约 80% 尿酸为内源性嘌呤代谢，约 20% 来源于富含嘌呤的食物。高尿酸血症形成的原因主要有：
（1）尿酸生成过多，如高嘌呤饮食、饮酒等。
（2）尿酸排出减少，如慢性肾脏病、代谢综合征等， 其中排泄障碍为主。
（3）混合型，尿酸生成过多合并排出减少。
2. 高尿酸血症一定会发展为痛风吗？
痛风是由于长期嘌呤代谢障碍，血尿酸增高导致尿酸盐结晶沉积于关节组织，从而引起炎症反应。
血尿酸水平升高不一定会得痛风，但高尿酸血症是痛风最重要的生化基础，尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果。痛风发病有明显的异质性，除高尿酸血症外可表现为急性关节炎、痛风石、慢性关节炎、关节畸形、慢性间质性肾炎和尿酸性尿路结石。
3. 什么情况需要降尿酸治疗？
无心血管危险因素，血尿酸>540μmol/L 时，一般应在改善生活方式的基础上开始降尿酸治疗；
有痛风、糖尿病等心血管危险因素，男性>420μmol/L，女性>360μmol/L，一般应在改善生活方式的基础上开始降尿酸治疗。
4. 影响尿酸水平药物有哪些？
促尿酸升高：NSAIDs、氢氯噻嗪、胰岛素、环孢素、巯嘌呤、青霉素、莫西沙星、维生素 C、维生素 B1、环磷酰胺、奥沙利铂等。
促尿酸排泄：氯沙坦、非诺贝特、降钙素、利血平、雌激素、糖皮质激素等。
5. 如何通过生活方式改善？
（1）保持健康生活方式，避免摄入高嘌呤食物（如动物内脏、海鲜、肉汤、干豌豆等）；
（2）每日饮水 2000~3000 mL，戒烟限酒（啤酒、白酒）；加强运动，合理休息，控制体重；增加碱性食物如香蕉、南瓜、苹果、萝卜等的摄入。
6. 何时开始药物治疗？
无痛风患者非药物治疗 3 个月后血尿酸 ≥ 420μmol/L、痛风者血尿酸 ≥ 360（严重者≥ 300）μmol/L，应给予将尿酸药物治疗。
7. 常用治疗药物有哪些？
降尿酸治疗前先明确尿酸升高的类型（尿酸生成过多型、尿酸排出减少、混合型），根据 24 小时尿尿酸、血尿酸水平判断选择药物。
（1）痛风急性期治疗
秋水仙碱：阻止中性粒细胞的活化、脱粒、迁移，常见腹泻、骨髓抑制、肝细胞损害、过敏等不良反应，用药期间定期监测血常规及肝、肾功能。
非甾体抗炎药：抑制环氧化酶活性，阻断花生四烯酸向前列腺素的转化，常见胃肠道不适，可首选选择性 COX2 抑制剂减少不良反应的发生。
糖皮质激素：减轻和防止炎症的反应，常见胃肠道不适、体重增加、白细胞增多、过敏反应等不良反应。
痛风急性发作期，应及早、足量使用非甾体类抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素。糖皮质激素主要通常用于不能耐受秋水仙碱、非甾体抗炎药以及肾功能不全的人群。一般急性症状缓解 2 周后开始降尿酸治疗，也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗，维持血尿酸在目标范围内。为避免血尿酸波动，已服用降尿酸药物者急性发作时不需停用。
（2）抑制尿酸生成
别嘌醇：通过抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸生成。
该药成人使用片剂的初始剂量一般一次 50 mg，一日 1～2 次，一周可递增 50～100 mg，至一日 200～300 mg，分 2～3 次服。最大日剂量为 600 mg。缓释片或缓释胶囊一次 250 mg，一日 1 次，应根据病情和生化检查结果 (如血液和尿液的尿酸水平) 酌情调整剂量。
儿童酌情调整，国内资料指出妊娠期妇女禁用本药，FDA 分级 C 级。哺乳期妇女禁用。
常见胃肠道不适、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等不良反应，严重不良反应与所用剂量相关，一般从小剂量起始。
非布司他：通过抑制黄嘌呤氧化酶，降低血清尿酸水平。
成人初始剂量一般为一次 40 mg，一日 1 次。
18 岁以下儿童用药的安全性和有效性尚不明确，FDA 分级 C 级。
常见皮疹、关节疼痛、头痛、腹泻、肝功能异常等不良反应，ALT 超过正常值上限 3 倍，应暂停用药；不推荐用于无症状性高尿酸血症的治疗。
（3）促进尿酸排泄
苯溴马隆：通过抑制肾小管对尿酸的重吸收，降低血中尿酸浓度，为首选药物。
成人一般一次 50 mg，一日 1 次，早餐后服用，1 周后检查血尿酸浓度；亦可于治疗初期一日 100 mg，早餐后服用，待血尿酸降至正常范围内改为一日 50 mg。
18 岁以下儿童用药的安全性和有效性尚不明确。妊娠哺乳期妇女禁用。
该药可见胃肠道不适、皮疹、肝功能损害等不良反应；肾小球滤过率＜20 ml/(min·1.732)、严重肾结石禁用。
丙磺舒：通过抑制尿酸盐在肾小管的主动重吸收，增加尿酸盐的排泄。
成人一般一次 0.25 g，一日 2 次，1 周后可增至一次 0.5 g，一日 2 次。儿童根据体重调整用药。本药可透过胎盘，国内资料指出妊娠期妇女禁用。哺乳期妇女禁用。
该药可见腹泻、皮疹、过敏、溶血性贫血等不良反应；用药时需大量饮水，并碱化尿液，防止尿酸盐在泌尿道沉积形成尿结石。
（4）辅助药物
氯沙坦：辅助降低尿酸水平，可见血钾升高、低血压，主要用于高血压患者伴血尿酸增高者。
非诺贝特：辅助降低尿酸水平，可见胃肠不适、转氨酶升高、皮疹等，主要用于高甘油三酯血症伴高尿酸血症者。
碳酸氢钠：用于碱化尿液，使尿 pH 值维持在 6.2~6.9，利于尿酸排泄。
8. 血尿酸控制目标是多少？
一般患者血尿酸<420μmol/L；合并痛风的慢性肾脏病者血尿酸<360μmol/L，有痛风史者血尿酸<300μmol/L。
9. 治疗疗程如何确定？
开始降尿酸或调整用药期间，一般每 2～5 周测定一次血尿酸，血尿酸达标后至少每 6 个月测定一次。
尿酸长期控制在目标值，降尿酸药物使用剂量已很小，且血压、血糖、血脂和体重指数等指标都达标，可考虑停药。
参考文献：
[1] 高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组. 中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识 [J], 2017.
[2] 中华医学会风湿病学分会.2016 中国痛风诊疗指南 [J],2016.
[3] 中国医师协会肾脏内科医师分会. 中国肾脏疾病高尿酸血症诊治的实践指南 [J], 2017.
