力控尿酸,少伤肾脏——痛风患者新的治疗选择

2019-03-21 10:22 来源:丁香园 作者:
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痛风是现在常见的代谢疾病之一,我国痛风发病率逐年增高,且呈年轻化趋势。2018 年 9 月 4 日,国家药品监督管理局批准已在全球 70 多个国家和地区上市的日本原研抗痛风药物非布司他片(菲布力®)在中国上市,这为中国痛风患者带来了一种新的治疗选择。3 月 14 日,风湿免疫科专家、北京协和医院内科学系主任张奉春教授(图 1)接受媒体记者采访时,为我们介绍了痛风的现状和治疗情况,以及非布司他的相关问题。

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图 1 张奉春教授

我国痛风发病现状不容乐观

痛风是单钠尿酸盐沉积导致的晶体性关节炎,与嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄减少所致的高尿酸血症密切相关(图 2)。相关研究显示,大约 10% 的高尿酸血症患者最终会出现痛风临床症状。痛风患者合并疾病常累积多系统,其中,据研究显示,痛风患者伴发高血压疾病高达 54.5%,伴 GFR(肾小球滤过率)异常患者高达 63.7%。

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图 2 高尿酸血症是痛风的主要风险因素

随着社会经济发展,人们生活方式及饮食结构改变,我国痛风的患病率逐年增高,中国目前痛风患病率约为 1.1%,目前患病人数约为 1600 万,多发于 40 岁以上的男性。

痛风与高嘌呤饮食以及饮酒紧密相关,中年男性常满足此两点,且男性体内的雄激素可促进肾脏对尿酸重吸收,从而抑制尿酸排泄,使体内血尿酸水平升高;而女性体内的雌激素可促进尿酸排泄。女性痛风患者发病年龄较男性晚,绝经期后发病率显著上升,与体内雌激素水平降低有关。

痛风患者血尿酸达标率仍偏低

痛风与高尿酸血症直接相关,其治疗的基本原则为降低血清尿酸浓度,以 260μmol/L 以下为佳,促进尿酸盐结晶溶解,减少痛风急性发作次数,但其治疗一直以来都存在重重挑战。

在起始治疗阶段,有约 70% 的患者会经历痛风急性发作。而在达标治疗阶段,我国痛风患者血尿酸达标率仍然偏低,3 个月仅为 29.12%,6 个月仅有 38.1%。此外,在维持治疗时期,患者依从性差,尤其在一段时间降尿酸治疗或者饮食生活习惯的改变,使尿酸达到理想值后,七成以上的患者往往选择停药,无法坚持定期随诊来调整治疗。

非布司他治疗痛风优势显著

别嘌醇是治疗痛风的常用药物,其作用机制是通过抑制嘌呤和嘧啶代谢的酶而竞争性抑制黄嘌呤氧化酶,使尿酸生成量降低。而非布司他是新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂,与别嘌醇不同,其作用机制是通过占领通向具有酶活性部位的途径,然后进入嘌呤氧化酶的蝶呤钼部位,从而抑制或阻碍尿酸产生。相较于别嘌醇,非布司他可长时间给药,有更显著的治疗效果和安全性。在美国,非布司他的三期临床试验中,非布司他 80 mg 治疗组末次访视 sUA<6.0 mg/dl 的患者比例高达 67.1%,显著高于别嘌醇 200/300 mg 治疗组(42.1%)。

此外,非布司他代谢途径分布广,其主要通过肝脏代谢,代谢产物多数由粪便排泄,部分可经胆汁排泄,仅5% 会以原形通过尿液排泄,降尿酸的作用更强大、持久,同时减轻了肾脏排泄负担。2016 年中国痛风指南中提出,非布司他用于轻中度肾功能不全的患者时,无需调整剂量。

随着非布司他相关研究的证据等级不断提高,其在多个指南中的推荐等级也在提高。在慢性期降尿酸的治疗中,2012 年 ACR 指南及 2016 年中国痛风治疗指南均推荐使用非布司他预防痛风关节炎的急性复发和痛风石的形成,帮助痛风石溶解。(图 3)

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图 3 创新降尿酸药物的出现推动痛风治疗的发展

美国「黑框警告」引起临床重视

非布司他尚无特殊的禁忌症,但美国 FDA 前不久对外发出警示,指出有研究显示非布司他会增加服用者的死亡风险,尤其是心血管病人,并要求在美销售的非布他司在说明书上加上「黑框警告」。不过此研究尚未有定论,且在中国国内,到现在为止没有造成心血管发作或者心血管死亡的特殊报道,这可能与中西方基因差异有关。

需要注意的是,非布司他的使用剂量,欧美为 80-120 mg,国内为 20-40 mg。剂量为 20 mg 时,尿酸达标率已经超过 50%,用量 40 mg 的达标率则高达 83.2%。即使尿酸在短期内没有达标,也可以通过小剂量在两三个月内逐渐达到标准,从而避免尿酸下降过快诱发急性痛风的发作。

此外,对于长期治疗的患者,尿酸已经得到一定程度的控制,20 mg 的剂量也更安全,也能达到同样的临床效果。因此,20-40 mg 的剂量安全合适,且较小的药物剂量能显著减少不良反应。

基于以上原因,「黑框警告」在国内尚未出现,谨慎起见,非布司他在心血管病人的使用中要特别小心,但并不是禁忌。

编辑: 李海丽

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