痛风的前世今生

2019-04-08 16:12 来源:丁香园 作者:聂顺利
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在今天,越来越多的人被痛风和高尿酸血症困扰。而痛风和高尿酸血症是怎样一个疾病?我们又是如何认识痛风的呢?

痛风的历史渊源

痛风是一个古老疾病。

古罗马时代最伟大的医学家盖伦(Claudius Galenus , 129~199)最早命名了痛风。一般认为,是盖伦解剖痛风病人的肿胀关节,看到了皮下白色石头为豆腐渣样的物质。就此他用拉丁语命名痛风(gutta)。

在古代,痛风几乎是帝王、贵族将相、以及有智慧的「贤者」的专属疾病。尤其在古罗马时代,人们喜欢饮用含铅的葡萄酒。他们将葡萄汁在铅容器中熬制成糖浆状,以1:30的比例与酒混合。铅进入了酒液使葡萄酒颜色鲜亮、而味道更香甜醇美。然而,铅跟酒精都容易诱发痛风。

荷兰人安东尼·冯·列文虎克(Anthony Von Leeuwenhoek ,1632-1723)承前启后得改进了显微镜。在1679年,他用显微镜观察了痛风石。发现痛风石里有大量针样结晶物。此后才弄明白那是尿酸盐结晶。

1776年Scheele阐明了痛风病人的肾结石由尿酸所组成。1797年Wollaston从痛风石中分离出尿酸。他据此把痛风的临床病理归因于尿酸。但这一观点还需进一步验证。

英国医生Alfred Baring Garrod(1819-1907)追随前人的步伐,对痛风做进一步深入研究。他发明了世界上第一个临床化学检验「thread test」。该方法用来检测血液和尿液里的尿酸。在1856年,Garrod发表了《痛风和风湿性痛风的本质和治疗》。该文明确提出:“尿酸盐沉积可能是痛风性炎症的病因,而非后果”。

但对此仍有人有所怀疑,此后Freudweiler于1899年证实了注射痛风石性物质可引起炎症,进一步支持痛风是尿酸单钠结晶沉积病这一观点的可信度。

1961年,采用补偿偏振光学显微镜,在急性痛风性关节炎患者的滑液中发现尿酸单钠结晶,随后不久Faires和McCarty将尿酸盐晶体注射进自己膝关节诱发痛风。从此,痛风跟尿酸盐结晶体的因果关系不再有任何疑问。

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(Garrod的原文照片)

高尿酸血症病因

当我们明确痛风是血尿酸结晶所致,没有高尿酸血症则没有痛风。但人类为什么有如此高浓度的血尿酸呢?

需知多数的哺乳动物的血尿酸浓度约为30umol/L到120umol/L,多数在60μmol/L左右。这是因为动物可以把血尿酸被转化为尿囊素。而尿囊素是一种高度可溶,所以肾脏很容易排泄出去。

但,人类跟其他灵长类的动物的血尿酸一般到240umol/L到360umol/L。

现在的研究认为,人类跟其他近亲灵长类动物在进化过程里经历了多次相关基因突变。先是丢失抗坏血酸素(维生素C)的制造能力。而维生素C是很重要的抗氧化剂。为了弥补抗坏血酸素的缺失而升高了血尿酸。但跟其他哺乳动物一样有尿酸酶。后继又接着尿酸酶失活,导致丢失制造尿囊素的能力。这最终让人类等灵长类动物有着跟其他哺乳动物不一样的高尿酸血症。

据说高血尿酸可促进类人猿的智力进化。因为高尿酸血症,所以人类血压偏高,从而帮助人类直立行走。

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(大猩猩跟人类一样血尿酸偏高)

我们知道血尿酸主要两个方式排泄出去。

1,肾脏排泄。虽然不能转变为尿囊素而高效排泄,但血尿酸也有相当溶解度,可以通过肾脏排泄。

2,肠道降解。由尿酸盐转运蛋白介导主动排泄尿酸入肠道。在肠道细菌降解了尿酸。

通常情况下,肾脏能排泄2/3的尿酸。而肠道占了剩下的1/3。

目前发现导致血尿酸增高的原因有:

1,原发性产生尿酸过多。目前已知有两大类基因缺陷导致血尿酸产生过多。一个是磷酸核糖焦磷酸(Phosphoribosyl pyrophosphate,PRPP)合成酶的过度激活;另一是次黄嘌呤/鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(Hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase,HGPRT)缺陷。HGPRT有完全失活的Lesch-Nyhan综合征,以及部分缺乏的Kelley-Seegmiller综合征。当然除此之外,还有一些先天代谢缺陷带来尿酸产生过多。

2,继发性产生尿酸过多。像溶血性贫血、多发性骨髓瘤、糖原累积病等等。实际上高ATP消耗/降解都可以导致继发性的嘌呤产生增加。这是剧烈运动/癫痫持续状态等等诱发血尿酸增加的其中一个原因。

3,原发性尿酸排泄低下。在欧洲白种人,超10%的痛风病理是因为尿酸转运体ABCG2缺陷。它主要导致肠道排尿酸能力下降。而排泄尿酸的通道蛋白有多个,任何一个蛋白或者多个蛋白缺陷异常都可以带来排尿酸能力下降。一些少见的排尿酸通道蛋白缺陷不但带来高尿酸,还带来了肾功能不全,比如家族性幼年高尿酸血症(family with juvenile hyperuricemic nephropathy,FJHN)。FJHN也叫尿调素相关肾脏病(uromodulin-associated kidney disease, UAKD)

4,继发性尿酸排泄低下。年龄和性别会带来排尿酸能力的差异,年青人排尿酸能力普遍较好,而随着年龄增大,人排尿酸能力有所下降,这点或许是整个肾功能下降的一部分。雄激素也不利于排尿酸,这可以解释女性绝经前不容易罹患痛风,也可以解释宦官为什么不得痛风。像代谢产物的血乳酸、羟丁酸等等可以抑制肾脏的尿酸排泄。由此可发现,高强度运动可以增加血尿酸产生,但也同时可抑制血尿酸的肾脏排泄,从而升高了血尿酸。

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(运动固然升高血尿酸,但痛风病人仍应积极运动锻炼)

高尿酸血症与痛风

可以肯定,没有高尿酸血症就没有痛风。但仍不清楚为什么同样的高尿酸血症,有些人痛风发作,而另外一些人不发作。也不清楚为什么痛风往往首发于下肢,尤其是第一跖趾关节。目前怀疑高尿酸血症者会因为微小创伤、寒冷等诱使痛风发作。而第一跖趾关节恰恰是最容易有微小创伤的。

但无论如何,降低血尿酸水平是预防痛风发作的关键措施。就如柴火一般,没有高尿酸血症作为木材,哪怕有人纵火(微小创伤等),这火也无从燃起。

但是,人们往往有误区。以为饮食是高尿酸血症的基础。实际上,尿酸代谢的紊乱才是根本。像UAKD病人,常在儿童期发现无症状性高尿酸血症,在青春期时发生痛风。

过分严格的根据食物嘌呤含量来选择食物也不能彻底改变高尿酸血症的面貌。对于痛风患者,预防痛风主要依靠药物,其次才是食物控制、体重控制和多喝水。

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(低脂牛奶、鸡蛋不升高血尿酸)

由于高尿酸血症未必带来痛风。这就带来一个问题,那些无症状的高尿酸血症应降血尿酸治疗吗?

尽管已有很多研究发现,高尿酸血症有升高血压、增加慢性肾病等等风险。但其因果关联强度并不大。比如,积极的控制血尿酸也仅仅降低不到5mmHg的血压。也就是说,药物降尿酸的益处并不大-----除预防痛风发作。但药物降尿酸的副反应却不可忽视。

医生不能只看到药物干预带来的好处,而忽视药物干预的副反应。权衡药物干预的好处和益处后,通常不会药物治疗无症状高尿酸血症。当然,UAKD病人是否用别嘌醇治疗还有待进一步研究。

配图来源:站酷海洛

参考资料:

1,《Rheumatology》(第7版)

2,《Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology》(第10版)

3, Uptodate临床顾问

4, 赵岩,《痛风:过去和现在》

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编辑: 项飞腾

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