有一些疾病是天生的模拟大师，可以伪装成各种各样疾病，让医生们常堕入误诊陷阱。比如梅毒、结核菌感染等。而风湿科疾病里也有一个模拟大师---焦磷酸钙结晶沉积（calcium pyrophosphate crystal deposition ，CPPD) 病。
一、流行病学
欧美研究显示 4%～7% 的人有 CPPD。这意味着 CPPD 的患病率是类风湿关节炎（约 1%）的好几倍。不过，该数据是基于放射检查软骨钙化而得出。但软骨钙化其实并不完全等于 CPPD。而非放射检查的老年人尸体解剖提示患病率是 13%。
同时，还需注意，CPPD 主要发生在 ≥ 55 岁人群。像 65 岁～74 岁的患病率是 15%，75 岁～84 岁是 30%，≥ 85 岁则可达 50% 以上。
尚无确切的全中国流行病学调研数据。一项基于放射学检查的流行病学调研显示，中国北京 ≥ 60 岁常住居民的患病率是 1.8%（男性）、2.7%（女型）；而美国则是 6.2%（男性）、7.7%（女性）。这提示中国人的 CPPD 患病率可能偏低。
有意思的是，上述北京 CPPD 患病率研究还发现：北京常驻老人的骨关节炎发病率并不低。这打破了骨关节炎跟 CPPD 伴行的固有映象。其原因可能是北京老人的钙摄入偏高。但还需更多研究来明确。
(CPPD 的最常见表现形式是软骨钙化，来自参考 2)
二、危险因素有哪些？
对于普通人来说，年龄、骨关节炎是 CPPD 的主要相关因素。但＜55 岁的 CPPD 病人应小心遗传性 CPPD、外伤、药物、代谢类疾病等。
1. 高患病率
· 年龄相关（最普遍）
· 骨关节炎
· 关节机械性损伤和膝半月板切除术后
2. 中等患病率
· 甲状旁腺功能亢进
· 血液透析
· 血色病（《遗传性血色病》）
· 低镁血症（例如 Bartter 综合征）、
3. 低患病率
· Wilson 病、（《做一回豪斯医生，说说少见慢性肝病》）
· 低磷酸酯酶症、X-连锁低磷血症性佝偻病
· 高钙血症、
· 甲状腺功能低下
· 痛风
· 其他：褐黄病、骨-软骨发育不良、注射双磷酸盐等
(血色病的 CPPD，即特征性 MCP 炎症样改变：肿胀、皮肤发红等，来自参考 2)
三、临床症候群
CPPD 有着非常大差异的临床表现。大多数 CPPD 病人是无症状的---仅仅为放射检查时的软骨钙化。但无症状 CPPD 病人比普通人有更高风险出现各种关节症状。
(CPPD 的关节分布特征。蓝色是最常见，紫色是常见。来自参考 2)
CPPD 病人可有如下症状：
1. 急性关节炎（假性痛风）
这是 CPPD 曾被称作假性痛风（pseudogout）的由来。它常表现为关节的红肿热通。最常见发生在膝关节；其次有腕、肩、踝、足、肘。
痛风通常在 2 周内缓解，而 CPPD 的病程要更长（如不治疗）；CPPD 更易发生在膝关节、上肢关节。需注意痛风跟 CPPD 共存情况也并不少见。
外伤、手术、严重疾病状态等可诱发 CPPD 的急性关节炎。比如甲状旁腺切除术后；
(尿酸盐结晶跟 CPP 结晶，来自参考 3)
2. 慢性关节炎（假类风湿关节炎）
5%～10% 的有症状 CPPD 病人是此类型。曾经用假类风湿关节炎（pseudo-rheumatoid arthritis）来描述它。因为就临床症状来说，它几乎不能跟类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）区分。
比如有关节的：显著晨僵、乏力、滑膜增厚、局限性水肿、关节活动受限。而且常对称性累及双手掌指关节、腕关节，以及膝关节、肘关节等。甚至，罕见的情况下，CPPD 病人会全身发热、血白细胞增高等类似脓毒血症表现----也是发热待查时不可忽视的疾病种类。
由于老年人相当部分有低滴度的类风湿因子。因此类风湿因子不能帮助我们区分 CPPD 和 RA。相对而言，抗瓜氨酸肽抗体（Anti-citrullinated peptide antibodies，ACPA）有更好的区分能力。
关节腔穿刺看关节液也可协助区分，然而 18%～25% 的 RA 病人的关节液里可以找到 CPP 结晶。
笔者经验表明：由于 CPPD 的高患病率（见上文的流行病学），以假性类风湿关节炎表现形式的 CPPD 病人并不少见。考虑到中国的类风湿关节炎患病率仅为 0.42%，中国风湿科医生务必高度警惕两者的鉴别，切勿把 CPPD 当做少见病症而忽视。
(CPPD 病人跟 RA 病人有很相似的双手外观，来自参考 4)
3. 骨关节炎伴 CPPD
这是最常见的症状性 CPPD。在全膝关节置换术治疗骨关节炎时，20% 的患者滑液样本存在 CPP 晶体。约 50% 的症状性 CPPD 患者存在进行性关节退行性病变，通常累及多个关节。这种病型历来称为「假性骨关节炎」(pseudo-Osteoarthritis)；最常受累的关节是膝关节，其次是腕关节、掌指关节、髋关节、肩关节、肘关节和脊柱。
需注意这类病人里约 50% 有假性痛风发作（具体见上）。
(CPPD 的假性骨关节炎表现，来自参考 4)
4. 反复发作的急性关节积血
CPPD 病人也可以表现为反复的急性关节积血。目前还不清楚其具体机制。有经验的医生可以不容易跟血友病关节炎混淆。比如起病年龄段等。不过，目前还不清楚是否要警惕两者共存情况。
(CPPD 病人的急性关节积血，来自参考 2)
5. 其他形式
依赖血液透析的破坏性关节炎、假性神经性关节病、腕管综合征、CPPD 累及寰椎黄韧带和横韧带受累的症候群：颈部椎管狭窄、脊髓型颈椎病、假性脑膜炎等。
血液透析病人的确常见 CPPD, 但那时的重点已不是 CPPD 了。
四、一点感想
作为模拟大师，CPPD 可以模拟各种风湿性疾病。风湿科医生务必警惕 CPPD，从而减少误诊风险。虽然关节腔穿刺看关节液是有帮助的。但共存情况也不少见。
相对跟其他疾病混淆而言，跟 RA 的混淆是最应警惕的。因为 RA 通常需要用到副反应偏大的药物。笔者个人经验发现把 CPPD 误诊 RA 的情况相当多。这显然会给病人带来极大风险。
参考资料：
1，RyuK, IriuchishimaT, OshidaM, et al. The prevalence of and factors related to calcium pyrophosphate dihydrate crystal deposition in the knee joint[J]. Osteoarthritis Cartilage, 2014, 22(7): 975-979. DOI: 10.1016/j.joca.2014.04.022.
2，Rheumatology（第 7 版）
3，ピロリン酸カルシウム結晶 calcium pyrophosphate dihydrate (CPPD) crystal；CPPD
4，Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology（第 10 版）
