患者男性，32岁，因皮疹、肌痛、无力及呼吸衰竭被送往医院就诊。既往体健，10年前行半月板修复术，已婚，育有两子，从事服务行业。无吸烟及吸毒史。 父亲患高血压，两个姑姑患家族性甲状腺功能减退症。无皮肤病、自身免疫疾病等遗传病史。
10周前，患者眼睑、肘部、掌指关节、近端指间关节及膝关节出现紫红色皮疹。1周后，进展为全身剧烈肌痛和肌无力，行走、蹲起以及爬楼梯困难。
8周前，患者在外院诊断为向阳性皮疹（heliotrope rash，暗紫色红斑，多于眼睑处出现）、会阴水肿、指尖红斑丘疹，三角肌、肱三头肌、髋部屈肌、腘绳肌和双侧股四头肌中重度肌无力。肌肉体积、颜色、深腱反射及感官检查均正常。肌肉和神经电生理学检查显示近端肌慢性炎症。
每天给予强的松80mg，患者肌无力症状得到暂时缓解，血清肌酸激酶水平由原来的6700U/L降到了4200U/L。由于患者存在进行性肌无力（包括抬臂困难）和四肢近端深压痛，所以从入院26天前开始，每天给予硫唑嘌呤150mg。
患者入院2天后，实验室结果显示血凝试验和总胆红素水平都正常。由于肌酸激酶水平升高，2天后停用硫唑嘌呤。CT检查结果显示：胸部和腹部检查发现左胸腔积液和全身水肿。注射结合轧后核磁共振成像（MRI）显示，右侧大腿主要肌群水肿严重。
骨骼肌病理活检检查显示纤维体积轻度增加、少量纤维退化、肌坏死、血管损伤及纤维化。继续给予利妥昔单抗以及静脉注射5天一个疗程的免疫球蛋白，患者贫血和高血压进行性加重，给予输注6个单位红细胞和抗高血压药物。骨髓活检显示三系增生正常且无恶性增殖细胞。
患者出现发热，X线结果提示：患者肺部可能有炎症，给予万古霉素和头孢曲松。19天后，患者被转至康复医院，仍然存在进行性肌无力，无法行走。
5天后，患者咳嗽加重，并出现咳痰症状。吞钡实验显示：病变段钡流细窄，嘱患者禁食，给予放置胃管。第二天早晨，患者仰卧位时出现呼吸窘迫。氧饱和度下降到68％（以前氧饱和度水平≥90％）。
胸片显示：左下肺叶出现一大一小两个空洞，左侧胸腔积液。给予速尿、万古霉素、哌拉西林及他唑巴坦联合治疗，皮肤涂抹硝酸甘油软膏以及氧疗。
查体，患者体温正常，血压175/90 mmHg，脉搏120次/分，呼吸40次/分，面罩氧流量为10L/min时，患者血氧饱和度为93%，听诊两肺底呼吸音减弱、无哮鸣音，肠鸣音也减弱。手指、肘部、膝盖表面出现向阳性皮疹、且为双侧疹，甲周出现无痛性红斑，四肢出现凹陷性水肿，握力、足背屈及跖屈肌力均为4- / 5，四肢及头部不能抬离床面（2 +/ 5）。
实验室指标：红细胞指标、血清球蛋白、总胆红素、直接胆红素，镁、磷、钙、N-末端脑钠肽前体及CA-199均正常，直接和间接coombs实验、抗中性粒细胞胞浆抗体及抗线粒体抗体均为阴性。给予生理盐水、甲硝唑、环丙沙星、头孢吡肟以及环丙沙星。患者出现呼吸衰竭症状，注射镇定剂，行机械通气。
接下来的2周，对患者行气管造口术，行夜间压力支持通气。血清免疫球蛋白和蛋白电泳都正常。 从第二次右侧股四头肌活检标本显示内皮细胞内管网状包涵体、2B型纤维萎缩以及局部炎症。
开始注射第二疗程免疫球蛋白。粪便常规检查，愈创木酯法粪便潜血阳性。内镜检查显示有两处溃疡。病例结果显示未见恶性细胞以及发育不良。幽门螺杆菌检查呈阳性。给予甲硝唑、克拉霉素及质子泵抑制剂治疗胃溃疡，疗程14天。间歇性输注红细胞，肌酸激酶逐渐趋于正常，强的松用量增加到每天7.5mg。
转诊至康复医院的第50天，患者血氧饱和度达到40%。经协助，患者能坐在床缘及凳子上。继续每天给强的松7.5mg，每月注射免疫球蛋白。出院后七周， 即发病后6个月，患者躯干、四肢、面部出现散在分布的新发红斑和丘疹（图1）。
图1 患者临床照片：图A显示患者前额多个边界呈紫色、萎缩性的结痂小丘疹，图B显示患者大腿上瓷白色的扁平丘疹。
这些红斑的病变特点是中央呈白色，萎缩硬化，周边呈紫色，并出现色素沉着。
鉴别诊断：
本文作者、马赛诸州总医院皮肤病学Burgin博士认为患者初始临床表现符合皮肌炎诊断。Gottron丘疹是指覆盖在指间及掌指关节、肘部以及膝盖的红斑性丘疹。它们是诊断皮肌炎的特异性征象。向阳性皮疹，可出现在30-60％的皮肌炎患者中。该患者也有甲周红斑和水肿，但这些为非特异性体征，可见于皮肌炎和其它结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮（SLE）。
但患者恢复期出现的丘疹和红斑与第一次不同。经检查，这些出现在脸部的白色、瘢痕样丘疹其周边呈紫红色，伴有痂皮。在上腹部，硬化、扁平的小丘疹较少发炎，且这些丘疹颜色非常白。
1.恶性萎缩性丘疹病
恶性萎缩性丘疹病，又称Degos’s 病。是一种罕见的小血管血管病变，常由红色的丘疹发展成为凹陷的瓷白色疤痕，痘疹样外观，周边呈紫红色（毛细血管扩张引起），遗留小的白色皮肤萎缩斑。 原发性损害直径常在0.5-1cm的左右。皮损常见，常成批出现，少则几个，多则百余个，主要分布于躯干和四肢，特别是在背部和肢体近端，面部和四肢远端较少。
作为一种多系统疾病，胃肠道和中枢神经系统在皮疹出现前可已受累，其他器官极少受累。腹痛，恶心，腹泻，黑便提示胃肠道梗死，梗死可发生于消化道任意部位。肠穿孔所致腹膜炎是导致患者死亡的常见原因。20%的患者可累及中枢神经系统，出现偏瘫、单瘫、感觉异常或视力改变。
该病是一种慢性、良性、皮肤恶性萎缩形式的丘疹病，为家族显性遗传，表现型多变，常伴随自身免疫性疾病，最常见的是SLE，还有系统性硬化症。类风湿关节炎、盘状红斑狼疮和皮肌炎。
原发性抗磷脂综合征或由红斑狼疮引起的抗磷脂抗体综合征也可能出现类似于恶性萎缩性丘疹病的瓷白、凹陷状斑块，抗磷脂综合征和皮肌炎有时可能会同时存在。因此，重要的是要排除抗磷脂综合征存在的可能性。
恶性萎缩性丘疹病的发病机制尚未完全阐明。有关4例恶性萎缩性丘疹病患者的研究显示MxA（I型干扰素诱导蛋白）表达增加，血管内皮细胞、血管壁、血管周围间质、炎性细胞及皮肤角质细胞中干扰素-α及C5b-C9（膜攻击复合物）表达异常，这也提示，补体介导的内皮细胞损伤可能与恶性萎缩性丘疹病的发病机制相关。
2.青斑样血管炎
青斑样血管炎也可能出现白斑（原名为白色萎缩），该斑块呈星状，丘疹周边可出现毛细血管扩张，也可出现网状的紫癜或青斑。常累及下肢，好发于女性。主要改变为青斑血管病变， 可由静脉曲张引起静脉或潜在的高凝状态（例如，抗磷脂综合征，因子V Leiden突变，抗凝血酶III缺乏，蛋白C或蛋白S缺乏，和同型半胱氨酸血症）。
虽然患者的斑块形态与上述相似，但分布情况不同。且基于其他病情，不支持青斑样血管炎可能。
3.盘状红斑狼疮
盘状红斑狼疮斑块有白色硬化中心和红色边缘，与患者脸部斑块类似。斑块通常累及在面部和颈部（广义的盘状红斑狼疮可累及颈部以下部位），并且和正常组织界限分明。鳞片状斑块可进展为萎缩性白色斑块、边界有色素沉着。
研究表明盘状红斑狼疮的斑块形状及组织病理学表现类似于恶性萎缩性丘疹病，盘状红斑狼疮患者对相应治疗会有反应，但此患者病初呈环形萎缩斑，进而又发展为较典型的恶性萎缩性丘疹病，所以不支持盘状红斑狼疮诊断。
4.丘疹性黏蛋白沉积症
丘疹性蛋白沉积症（又称硬化性黏液水肿）是一种不明原因的慢性胶原、粘蛋白沉积于真皮层的病变，临床表现为局限性或全身性苔藓样丘疹及硬皮病样改变，组织病理检查可发现真皮内成纤维细胞增生，真皮上部有黏蛋白沉积。可能与白细胞介素-1和白细胞介素-6的水平升高，介导多余的粘蛋白生成成纤维细胞有关。
本文中患者斑块硬化和斑块凹陷的性质和丘疹性粘蛋白沉积症的斑块形态不符，不支持丘疹性蛋白沉积症诊断。
5.点滴状硬斑病和硬化性苔癣
硬斑病是未知炎症性疾病导致的皮肤炎症形成的局部硬化斑块，点滴状硬斑病斑块呈雨点状，这种亚型常与硬化性苔藓共存。硬化性苔藓可累及肛门、生殖器和生殖器以外部位，丘疹小、有光泽、白色，较为平坦但可有滤泡突出，散发于躯干。
患者身上的斑块不支持硬化性苔癣诊断。
6.砷中毒
砷中毒时皮肤接触部位可有局部瘙痒和皮疹，一周后出现糠秕样脱屑，继之局部色素沉着、过度角化，并可能引发黑色素瘤，但这些斑块有正常的皮肤纹理，与患者身上的斑块不同。
临床诊断
皮肌炎合并恶性萎缩性丘疹病（Degos病）
图2 活检标本的病理结果（苏木精-伊红染色）
图A：箭头处所指的是右侧股四头肌行骨骼肌活检，在标本显色后演发现了轻微的肌纤维直径变异和纤维萎缩。小图中为C5b-C9（攻膜复合物）免疫组化染色显示：C5b-C9的抗体（膜攻击复合物）肌内膜毛细血管。
图B：在疾病发生5周后进行重复行骨骼肌活检，发现有C5b–C9毛细血管局灶性肌内膜慢性炎症。
图C：左侧股四头在疾病发生后8月进行活检显示偶见萎缩的淋巴细胞。左侧股四头肌的多数毛细血管呈C5b-C9阳性（小图，C5b-C9免疫组化染色）。
图D：为皮肤活检标本箭头所指处位坏死的真皮和小汗腺腺体，这是Degos氏疾病的典型标志。
图E：表皮的基底层和偶见表皮角化不良细胞（箭头），呈轻度空泡性变;真皮层含有分散的小淋巴细胞（箭头），并可见粘液积聚在真皮浅层（星号），这点支持皮肌炎的诊断。
图F：结肠活检标本，裸露的表面上皮和轻微扭曲的隐窝结构和细胞凋亡的碎片在基底上皮细胞（小图）。
口服和静脉注射对比剂后行腹部和骨盆CT检查。CT图像显示弥漫性增厚小肠壁、少量腹水、无肠系膜炎症、未见腹腔积气或腹内肿块，腹腔内肠系膜上下动脉未见血栓形成。（图3）。
图3 患者腹部CT图像：
图A和图B为增强CT的结果，箭头所指为弥漫性小肠壁增厚。图A箭头所指为弥漫性皮下水肿，未显示肠壁穿孔和大网膜梗死。
腹部CT对于早期发现和诊断Degos氏病至关重要。该患者CT提示肠壁缺血和梗死以及弥漫性肠壁增厚（> 3mm处为充满液体或空气的肠道）。缺血性肠病可发展成为肠壁出血，并产生如肠穿孔，腹腔积气等并发症，导致死亡。该患者最有可能由于血管病变引起肠壁水肿、增厚，但其肠壁并无无梗死，出血并发症，或穿孔。
影像学诊断和结肠活检排除了感染性结肠炎可能。活检标本显示局灶性黏膜损伤和隐窝结构中断，基底上皮细胞凋亡，表皮剥脱（图2F），活检结果与缺血性结肠炎一致。
血培养发现肠球菌，给予万古霉素进行治疗，但此后不久，患者出现上消化道出血伴低血压，进而休克，在确诊皮肌炎后10个月后死亡。对患者进行尸检，发现出血来源是食管下段多发性溃疡及相关的周边粘膜红斑（图4A和4B）。镜检证实胃肠道闭塞性血管病变、内膜增生及管腔狭窄，未见肉芽肿性血管炎或纤维素样坏死，偶见血管壁中淋巴细胞和纤维蛋白血栓。
尸检证实皮肌炎诊断，病变最严重部位为三角肌（图4F），其次为髂腰肌，腿部肌群虽未及其余两处严重，但仍引起人们重视。外周神经 （坐骨神经和股）表现为片状血管周围慢性炎症伴含铁血黄素色素和疤痕，提示血管病变但没有确诊血管炎的证据。
图4 患者尸检病理结果
图A：显示胃食管交界处食管下段（箭头）、胃近端（箭头）多个线性出血性溃疡以及胃黏膜相关性红斑。
图B：食管溃疡组织切片显示粘膜坏死（箭头），与周围的炎症（星号）。
食管壁（图C）及小肠（图D和E）闭塞性血管病变，内膜增厚（图C，箭头），炎症（图D，箭头），和管腔血栓（E组，箭头）
图F：显示部分三角肌广泛的肌肉炎症和纤维萎缩，这些发现均与皮肌炎表现一致。
Degos病通常累及皮肤和肠道，也可累及大脑，但本文中患者Degos病也累及肌肉。
解剖诊断：皮肌炎，恶性萎缩性丘疹病（Degos病）累及皮肤和胃肠道。
