速发型食物过敏的诊治

2014-07-20 14:06 来源:丁香园 作者:周泳
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一例10月大的女婴因荨麻疹和血管性水肿被送到急诊,无呼吸和循环系统等全身性过敏表现,既往有湿疹病史;在出现上述症状前10分钟,曾进食一些炒蛋。急诊医生予患儿口服抗组胺药,并进行密切临床观察。30分钟后,患儿症状缓解,留院观察6小时后出院。

医生的诊断是鸡蛋过敏,嘱患儿避免食用含鸡蛋的食物,并建议预约家庭全科医生(GP)进行深入的调查或转诊到儿科过敏服务机构。第二天,患儿家长在咨询GP时提到以下问题:1.有哪些可以确诊鸡蛋过敏的测试;2.是否有必要使用肾上腺素自动注射器。

下一步检查是什么?

在进行过敏测试之前,必须详细询问病史(表格1)。荨麻疹和血管性水肿可见于速发型食物过敏反应,但也可在无过敏原诱导的情况下自然发生。

在(IgE介导的)速发型食物过敏中,过敏原的暴露与症状的发生有着密切的时间联系。症状往往在接触过敏原后数秒/分钟内发生,并在12小时内缓解。在本病例中,症状在10分钟内出现,且症状的总持续时间仅2小时。

表格1 过敏史的关键问题
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下一步确定“鸡蛋过敏”这一诊断的检查是:进行皮肤点刺测试或特异性IgE测试。这些测试在不同的机构会有所不同,在某些情况下,需先转介到过敏专科医师处就诊。

《2011儿童食物过敏诊断和评估指南》中指出,这两种测试应在恰当的设备中进行,操作者要有对结果做出正确解读的能力;对于非专业操作者,对结果的判断可听从经验丰富的过敏从业者的建议。

在本病例中,GP对蛋白和蛋黄特异性IgE均进行了检测,结果提示不需要进行“食品面板”测试。食品面板测试可对几种常见过敏原的特异性IgE进行检测,但这种筛选方法并不可靠,会出现假阳性结果。

特异性IgE测试:局限性及结果解读的困难

检测到特异性IgE并不意味着过敏。患者可能处于敏感状态,即曾接触过敏原,其血清某过敏原特异性IgE升高,但未出现相关速发型症状。特异性IgE浓度越高,意味着检查结果与临床越相关;但特异性IgE浓度的高低并不能预测症状的严重程度。

临床上用特异性IgE浓度的95%阳性预测值(表格 2)来提高诊断的精确性,这些参考值是从确诊为食物过敏的患者中收集而来,合理应用(基于病史)的情况下,可以提高临床诊断的准确性。在本病例中,特异性IgE浓度较95%阳性预测值高。

表格 2  儿童和婴儿特异性IgE浓度的95%阳性预测值
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特异性IgE测试最常见的错误推断是:阳性结果可确定临床过敏诊断。在无相关病史的情况下,将特异性IgE测试作为筛查性检查往往会发生食物过敏的误诊。而误诊会导致不必要的饮食限制,并引起患者/家长的焦虑。甚至有病例报道患者因延长不恰当的饮食限制,而出现对食物不耐受的情况。

相反地,特异性IgE的阴性结果也会被误用于作为推翻过敏诊断的依据。常见的例子包括,水果和蔬菜过敏时,诊断性特异性IgE测试的结果往往是阴性的。

近年来,检测特异性IgE抗原表位的成分分解法,已成为诊断和预后的新方法;但其临床实用性及效益成本分析仍未全面评估,还存在一定的争议;此外,成分分解法应严格由专业人员进行。

 皮肤点刺试验:局限性及结果解读的困难

皮肤点刺试验可确定机体对过敏原的反应情况,可在门诊部进行;将纯化的过敏原液体滴于患者皮肤,再用标准点刺针轻轻刺入皮肤表层,常用操作部位是前臂掌侧面或小婴儿的背部。15分钟后检查点刺部位的皮肤情况,与阳性和阴性对照进行对比。

出现比阴性对照直径大3mm的红肿块可判断为阳性结果,在婴儿中可表现为直径较小的红肿块。同样地,对试验结果的精确解读要建立在相关临床病史的基础上。若受试者正在使用抗组胺药,皮肤点刺试验则不能正确判断过敏情况的存在与否。

此外,对于操作者,红肿块大小的测量、试验结果的判断和解读需要进行专门的培训。在某些情况下,比如水果和蔬菜的过敏原诊断中,当缺乏纯化提取的过敏原液体时,也可用新鲜的过敏原进行皮肤点刺试验。

特异性IgE测试和皮肤点刺试验的选择,应根据患者的个体情况而定,应向患者说明每个实验的优缺点,并结合医生专业知识的掌握情况进行选择。

食物激发试验

确诊或排除速发型食物过敏的理想试验是:由过敏服务机构专科医师进行的安慰剂双盲对照食物激发试验。本试验可确诊临床性过敏,并排除无症状性敏感状态以及鉴别单纯的症状表现。当临床病史和特异性IgE或皮肤点刺试验结果矛盾时,本试验可作为重要的鉴别方法。

在口服摄入测试过敏原前,激发试验的第一步是进行直接粘膜接触(将过敏原接触嘴唇)。对于某些病例,在经验丰富的专科医师进行风险评估后,可在家进行激发试验。若食物激发试验不能引发过敏症状,在大多数情况下可明确排除该过敏原。

结果

结合病史及特异性IgE测试结果,GP对本病例下了鸡蛋过敏的诊断。因为患儿并没有出现全身性过敏症状,也没有严重合并症(如控制不良的哮喘),且因鸡蛋发生威胁生命的反应的可能性低,该患儿无需使用肾上腺素自动注射器。

对于其他的过敏原,如果有合发症、或难以避免过敏原的接触,或有过敏反应高风险(如花生)者,尽管没有威胁生命的症状出现,也可考虑使用肾上腺素自动注射器。

GP与家长达成书面管理计划,清楚地罗列了意外接触过敏原后出现局限型皮肤反应时抗组胺药的使用,以及寻求急诊救助的情况。尽管这是患儿第一次接触炒蛋(轻熟),GP注意到患儿曾进食过烘蛋(全熟)且可耐受,因此,建议患儿避免进食生鸡蛋和未煮熟的鸡蛋。

对于进一步转诊到当地儿科过敏机构的问题,由于患儿诊断明确,现阶段的症状仅局限在皮肤,且不伴哮喘的发生,GP及家长一致认为无需转诊。在征得家长的同意下,将在患儿3-4岁时在家进行非全熟鸡蛋的激发试验。

哪些鸡蛋过敏的患者需要转诊到过敏门诊?

(1)患儿出现全身症状且反应严重

(2)患儿有控制不良的哮喘,或常规使用吸入性糖皮质激素

(3)诊断不明确

(4)持续性的鸡蛋过敏(6-8岁后)

(5)鸡蛋过敏伴随另外一种主食过敏

要点小结

1.在进行过敏测试之前,详细询问病史:可疑的过敏原,症状,以及暴露到过敏原后出现症状的时间。

2.当临床病史支持速发型食物过敏的诊断时,方可进行皮肤点刺测试及特异性IgE测试辅助诊断。

3.根据病史选择特定的过敏原测试,食品面板特异性IgE测试或全面性筛查测试往往会出现无棱两可的阳性结果。

4.特异性IgE阳性或皮肤点刺试验阳性,但无临床症状者,仅提示机体的敏化作用,并不建议限制饮食。

5.不必要的饮食限制会增加营养不良的风险,并使家长/患者焦虑。

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编辑: rheum203

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