述评:纤维肌痛综合征 一幕神经疼痛机制的大戏

2014-09-06 09:42 来源:丁香园 作者:蛰虫
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纤维肌痛综合症(FM)是一种复杂的由周围和中枢疼痛机制导致的持续广泛的以纤维组织肌痛病史为临床特征的疾病。此病易于诊断,但其潜在的病理生理机制却难以破解。许多疼痛科的临床医生仍然坚信,解释不清的慢性疼痛是一种自身疾病,无需进行解释说明;并因此仅关注临床治疗,而并不在意其为何被称为慢性广泛的疼痛、纤维组织肌痛或精神情感/躯体形式障碍。

FM的病理生理机制仍在讨论之中。常见的观念是:尽管FM的本质严重而且累及广泛,但其与任何可确认的外周或中枢组织损害并无关系。再者,FM患者口头描述的疼痛类型主要是以外周神经损伤为主的“神经痛”为主。许多研究者仍局限于报道这种外周组织损伤,如肌肉组织、自主神经系统及免疫功能的异常。

几年前,Caro et al报道了FM与神经电生理诊断及外周神经脱髓鞘损伤之间存在的重大相关性,并发现其与慢性脱髓鞘性神经炎(CIDP)患者的表现相似。

在最近的Arthritis & Rheumatology杂志中,Caro及其同事证实,近端和远端的上皮神经纤维密度缺失(ENFD)在FM患者是一种弥漫性改变;神经纤维的长度可能也很重要,其远端存在较大的风险。ENFD的减少常与明显的神经性疼痛(因此得名小纤维神经病(SFN))相关,并认为与临床可检出的皮肤感觉减退(也称感觉减弱)相关。

SFN的外周疼痛症状与对损伤(非功能性的)的兴奋性过高有关,症状区域周围主要的小神经纤维结构正常,但存在一群次级小神经纤维,其生理兴奋性过高。Caro et al对周围神经系统研究的要点是,证实了外周神经系统与FM的长期慢性症状有重要的相关性,即小纤维神经病参与其中。而其局限性在于,排除了退变及先天性的ENFD之后,研究面对的是一组由共同的免疫通路介导的异质性病变。

因此,FM与SFN之间的相关性证实了其他研究者的观点:FM的免疫病因病理导致其皮肤和交感神经系统的功能损伤。

至少在理论上,FM是一种与细胞因子特征性相关的疾病,如研究中所述,血清IL-2受体水平与腓肌的ENFD呈负相关。众所周知,细胞因子在风湿性疾病中起到重要作用,并可能在FM中起到介导损伤的作用。Bazzichi等观察到,在FM患者,IL-10、IL-8及肿瘤坏死因子的表达水平升高。在某些肿瘤患者,静脉输注IL-2可引起类似于FM的临床症状。

前炎细胞因子很可能也参与了SFN,尤其是特发性SFN的发病。

但是,关于FM的特征性疼痛和多种多样的临床症状的病理生理机制,还有许多其他的解释。中枢神经的传入加工异常可能与FM相关,并在多位点疼痛、乏力、睡眠障碍、认知或记忆力异常等症状以及抑郁、躯体功能障碍以及性功能障碍等其他症状中起到重要作用。

FM的病理生理学机制仍然未知,但中枢机制被认为在其中占了很大比例。中枢机制提高了疼痛感觉、并使其在个体之间出现差异。“中枢源”的常见生物学特点是大多数患者的中枢神经系统受到广泛的痛觉过敏的影响,并可通过定量感觉测试和功能性神经成像研究证实。

某些基因也与疼痛加工的增多相关,并证实是“慢性疼痛易发表型”的一个相关因素。慢性疼痛的另一个生物学标志是敏感患者对非疼痛刺激的高敏。最近的研究证据显示,遗传因素可能在疼痛敏感性的个体差异、发展为临床慢性疼痛风险及疼痛治疗的疗效等方面起到作用。

与先前的研究一致,Martinez-Jauand等发现,儿茶酚-O-甲基转移酶(COMT)单倍型及Val158甲硫氨酸多态性基因型在FM患者的疼痛高敏中起到作用。

也曾有人称,FM症状可能与压力应激相关,或仅仅是与焦虑或抑郁相关症状的一种疼痛表达。

总之,在同样的临床背景下,FM的病理生理相关机制研究众说纷纭,FM及其他中枢性疼痛的发生可能是家族/遗传易感性或环境因素作用的结果。

FM源自何处?部分可归咎于遗传易感/家族倾向、压力相关的人格障碍、精神情感异常或创伤后应激?也许全是,也许都不是。也许其中之一可以反映并影响疼痛体系。

继续寻找组织异常和中枢处理机制改变,探索何者首先发生、并找寻最佳的治疗方式,甚至可能找到预防疾病发生的方法,将对占人口数2-3%的FM患者产生深刻的影响。

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编辑: 常新

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