近期，BMJ杂志刊登了一则来自美国加州Scripps Green医院的病例报道，一名硬皮病肾危象患者自发性硬膜下出血。
硬皮病肾危象（Scleroderma renal crisis，SRC）是系统性硬化的并发症，可见于20%的系统性硬化患者（尤其是弥漫皮肤型系统性硬化），患者可表现为恶性高血压和肾功能衰竭，抗RNA多聚酶Ⅲ抗体阳性，但抗scl-70和抗着丝粒抗体缺如。肾活检显示为血管狭窄、血管内膜胶原沉积，呈“洋葱皮样”改变。
上述病理改变也可见于其它血栓性微血管病，如血栓性血小板减少性紫癜和恶性高血压，因此必须根据临床和实验室检查做鉴别诊断。SRC是多系统疾病，可累及血液（微血管溶血性贫血）、心脏（充血性心力衰竭、心律失常、心包积液）、肺（肺水肿、胸腔积液）和神经（癫痫、脑病和视乳头水肿）系统。
病例报道
一名52岁的拉美裔女性，弥漫性皮肤型硬皮病（表现为头痛、嗜睡和意识障碍2周）。既往史：入院时全身强直阵挛性发作，无应答，血压171/91mmHg，予以气管插管保护气道；头部非增强CT示右侧顶枕叶硬膜下血肿（图1）。
图1. 头部 CT轴位片示一处12mm的顶枕硬膜下血肿，未见中线移位（左图）；2个月后随访影像显示血肿完全吸收（右图）。
患者4年前被诊断为系统性硬化，予以皮质类固醇治疗；上肢弥漫性皮肤增厚、Raynaud现象和吞咽障碍；因胃窦血管扩张继发胃肠道出血而行部分胃切除术；无高血压病史。
体格检查显示，患者弥漫性硬化改变，上肢近端和远端皮肤存在色素脱失斑，手指远端钙化，遗有溃疡愈合瘢痕；面部皮肤紧绷，头发稀疏；虽然患者入院时在急诊表现为嗜睡和意识障碍但精神状态迅速改善，在重症监护室内可按指令移动四肢；瞳孔等大，对光反射正常；未见扑翼样震颤及其它神经系统障碍。
实验室检查显示，血尿素氮102 mg/dL 和肌酐7 mg/dL（5月前为0.6 mg/dL）；肾活检（图2）和自身抗体的检查结果符合SRC。
图2. 肾活检显示肾动脉向心性“洋葱皮”样改变，管腔闭塞。
结局和随访
静脉给予尼卡地平控制患者血压，诊断为SRC后换为卡托普利，控制良好。由于患者高血容量和电解质紊乱，入院第二天开始血液透析。患者存在溶血性贫血，给予输入红细胞。
由于血栓性血小板减少性紫癜的临床表现相似，也可表现为肾衰、微血管溶血性贫血和神经系统功能障碍，因此我们根据经验按血栓性血小板减少性紫癜给予患者血浆置换治疗，直到10天后血管性假性血友病因子裂解蛋白酶ADAMTS13检查显示正常才停止。此外，患者还存在充血性心力衰竭、肺水肿和心包积液等并发症，需要穿刺引流。
入院后患者未再有癫痫发作或神经系统缺损，给予硬膜下血肿保守治疗，后复查CT示病情稳定。尽管采用了ACEI治疗，但患者在出院后6个月仍需要血液透析。
讨论
SRC是系统性硬化的恶性并发症，危及生命。尽管采用ACEI治疗，但仍有20%的患者在3个月内死亡。虽然SRC有视乳头水肿、充血性心力衰竭、癫痫、脑病、溶血性贫血、肺水肿、心包积液等表现，但SRC和自发性硬膜下血肿的关联此前并未有报道。
非创伤性硬膜下血肿的风险因子包括高血压、凝血障碍和血小板减少，而本患者均涵盖。此外，患者因肾衰竭而透析，在高血容量的情况下，尿毒症的毒素可损害血小板-内皮的交互作用而致硬膜下血肿。
患者存在溶血性贫血，需要和血栓性血小板减少性紫癜相鉴别；这两种疾病均有恶性高血压、肾活检亦相似；但血栓性血小板减少性紫癜存在重度的血小板减少、发热、血压正常，ADAMTS13可显著减少（<10%），导致血管性假性血友病因子多聚体累积形成血栓。
对SRC患者采用ACEI联合血浆置换治疗，与单用ACEI相比，可更好的改善临床结局。
学习要点
1. SRC是弥漫性系统硬化的急性并发症。
2. SRC是多器官系统的功能障碍，包括脑病、癫痫、充血型心力衰竭、溶血性贫血和心包/胸膜积液。
3. 采用ACEI治疗可改善SRC的死亡率。
4. 应对弥漫性系统硬化的患者测试抗RNA多聚酶III抗体，辅助诊。
