关于痛风:不可不知的用药细节

2017-08-07 18:33 来源:丁香园 作者:王建华
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痛风(gout)是由嘌呤代谢障碍和/或尿酸排泄减少引起的血尿酸增高并伴有关节、肾脏等器官损害的一组疾病。本病多见于 40-60 岁的中青年,男女之比约为 20∶1,女性多在绝经期后发病。

近年来,随着生活水平的提高和饮食结构的改变,我国高尿酸血症及痛风的发病率快速增长。痛风这种过去只有达官贵人才得的「富贵病」,如今正与越来越多的寻常百姓结缘。

尽管高尿酸血症及痛风在临床上比较常见,但基层医生对本病的诊治却很不规范,甚至可以说是「误区多多」。下面,笔者试将临床诊治痛风过程中需要注意的有关细节问题加以归纳总结,希望对基层医生有所帮助。

细节 1. 不可全据血尿酸来诊断/排除痛风

高尿酸血症是痛风最主要的生化基础。血尿酸越高,罹患痛风的风险越大,但不是所有高尿酸血症患者都会进展为「痛风」。

据统计,高尿酸血症患者中大约有 10% 会发生痛风,其余的只是长期处于高尿酸状态而不会出现关节炎的症状,我们只能称之为「高尿酸血症」而不能诊断为痛风。

再者,尽管大多数痛风病人血尿酸是高的,但也有少数痛风病人急性发作时测血尿酸并不高。

因此,高尿酸血症和痛风不能完全划等号,不能单凭血尿酸水平高低这一项来诊断或排除痛风。

临床上诊断痛风一般是根据患者同时具备血尿酸增高、有反复发作的急性单关节炎及无症状间歇期、秋水仙碱对缓解症状有特效等几项条件。确诊痛风的「金标准」是在关节滑液或结石组织中证实尿酸盐结晶的存在。

注:血尿酸的正常范围:男性 150-417 μmol/L;更年期前女性 100-357 μmol/L,更年期后的女性血尿酸值范围与男性大致相同。通常把血尿酸值>420 μmol/L 定义为高尿酸血症。

细节 2. 并非只有中年男性才会患痛风

在一般人看来,痛风多见于 40 岁以上的中年男性。如今,随着生活水平的提高,饮食中嘌呤含量也越来越高,痛风发病年龄日趋年轻化,二十多岁的痛风病人在临床上并不鲜见,继发性痛风甚至有少年患者。

而对于更年期后的女性朋友来说,由于女性的雌性激素水平大大降低,痛风的发生率也不低。

细节 3. 痛风急性期 用药有讲究

在痛风急性期,首要问题是尽快控制关节炎症,缓解病人疼痛。所用的药物药物主要有秋水仙碱、非甾体类消炎药和糖皮质激素。

1. 秋水仙碱:传统的大剂量疗法因副作用较大现已逐渐被小剂量疗法(每次 0.5 mg,每日 3 次)所取代。由于秋水仙碱的副作用,其现已逐渐退出临床首选地位。临床停药指标:炎症及疼痛明显缓解或病人出现严重消化道反应(恶心、呕吐、腹泻等)。

2. 非甾类抗炎药(NSAIDs):目前,非甾体类消炎药已取代秋水仙碱成为控制痛风急性发作的一线药物。有研究显示:非甾类抗炎药物之间无差异,治疗成功关键不是选择何种 NSAIDs,而是取决于 NSAIDs 的使用时机和剂量,使用越早,剂量越足(头两天剂量加倍),疗效就越明显。

3. 糖皮质激素:通常用于秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或不能耐受者。口服强的松每日 20-30 mg,3-4 天后逐渐减量停药。较新的国内上市的有倍他米松磷酸钠注射液。

总之,急性痛风性关节炎首先推荐使用非甾类抗炎药,其次推荐使用类固醇激素口服或局部关节腔注射,秋水仙碱因其有效剂量和中毒剂量过于接近而被作为第三选择。

细节 4. 不能用抗生素控制痛风急性发作

痛风急性发作时,受累关节(多见于大拇趾及足背)迅速出现红、肿、热、痛及功能障碍,病情严重者还可出现发热、白细胞升高。

如不做详细的病史追问、体检和血尿酸等检查,很容易被误诊为局部感染性炎症(如丹毒等),并给予大剂量青霉素等抗生素治疗,这是痛风治疗中最常见的误诊误治。

由于痛风急性发作本身有一定的自限性,一般患者即使无任何治疗,亦多可于疾病发作 3-10 日逐渐自行缓解。这种自行缓解常常被医生或患者误认为是使用抗生素的结果,而事实却非如此。

痛风是超饱和的尿酸盐结晶沉积在关节及周围软组织中引起的无菌性炎症,抗生素治疗根本无效。相反,在痛风急性期使用青霉素等抗生素,不仅对控制发作无效,还可能使血尿酸升高而加重痛风。这是因为青霉素和尿酸都需经过肾脏排泄,前者对后者的排泄有干扰作用,致使血尿酸升高,从而加剧病情。

细节 5. 急性发作期 不宜加用降尿酸药物

痛风急性发作期急需解决的问题是关节炎症与疼痛,应选择具有消炎镇痛作用的对症治疗药物(如非甾类抗炎药、秋水仙碱等),而降尿酸药物(如痛风利仙、别嘌呤醇等)本身没有消炎镇痛的作用,对控制关节炎急性发作、缓解关节疼痛无效。

相反,因其能显著降低血尿酸水平,促使关节内痛风石表面溶解,释放不溶性尿酸盐结晶,被趋化而至的白细胞吞噬后释放炎性因子和水解酶,从而加重关节炎症或引起「转移性痛风」。

因此,在痛风急性发作期间,不宜加用降尿酸药,而应该在疼痛症状完全缓解、过了急性期之后再服用降尿酸药;但如果患者之前已开始服用降尿酸药物,则应继续服用,而无需停药(注意:急性发作时停降尿酸药是一个非常普遍的误区)。

这样做的目的是尽量维持病人急性期血尿酸浓度的相对稳定,避免因血尿酸浓度显著波动而导致病情加重。有些病人用药不规范,把降尿酸药当作消炎镇痛药使用,急性发作时用药,关节炎发作过后停药,这种做法往往适得其反。

细节 6. 不可长期服用「消炎镇痛药」来预防痛风发作

导致痛风的罪魁祸首是高尿酸血症。预防痛风发作,关键是要控制好血尿酸,除了低嘌呤饮食以外,必要时还要采取降尿酸治疗。

有些医生不了解这一点,为了预防痛风发作,让病人长期服用非甾体类消炎药(消炎痛等)或秋水仙碱,这样不仅起不到预防作用,还可能会导致严重肾损害。

非甾体类消炎药、秋水仙碱、糖皮质激素皆属于控制痛风急性发作的药物,具有快速消炎、缓解疼痛的作用。但此类药既不影响尿酸代谢,也不增加尿酸排泄,纯属对症治疗,而非对因治疗,治标不治本。

另外,此类药物副作用普遍较大,除能引起严重胃肠道反应外,还可导致肾脏损害。因此,这些药物只适用于在急性发作期短期应用,急性发作过后,即应尽快减药,短期内停药。

笔者曾接诊过一位痛风病人,他饱受痛风反复发作之苦,听人介绍说消炎痛可预防痛风复发,于是每日大剂量服用。一年后化验肾功,血肌酐及尿素氮异常升高。考虑可能是长期服用消炎痛所致的「镇痛剂肾病」,随即让病人停药,不久患者肾功能恢复。

本文作者 | 王建华,山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任医师。编辑 | 张开平;图片 | shutterstock.com。本文已获作者独家授权丁香园发布。

编辑: 张开平

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