1% 的类风湿性关节炎病人会发生 Felty’s 综合征，典型表现为关节炎、白细胞减少和脾大。Felty’s 综合征患者常有较长的病程，被认为是类风湿性关节炎的一种严重变异型。而且，Felty’s 综合征患者有更高的罹患淋巴瘤的风险。近期，Shu 教授等在 Acta Derm Venereol 杂志报告了一例合并有 Felty’s 综合征和 NK/T 细胞淋巴瘤的案例。
病例介绍
患者为 59 岁女性，小腿溃疡伴周围紫癜及网状色素沉着 3 月。既往患有干燥综合征 5 年，接受过多种 TNF-α 拮抗剂治疗。此外，接受甲氨蝶呤治疗难治性类风湿性关节炎 3 年，治疗效果不理想，仍有关节痛及关节破坏。11 月前撤 TNF-α 拮抗剂和甲氨蝶呤，采用托珠单抗和抗 IL-6 受体阻滞剂治疗。小腿皮损及溃疡活检见图 1。
图 1：a. 小腿多发性溃疡，上覆黑色坏死组织，溃疡周围绕以紫癜。b. 溃疡活检示白细胞碎裂性血管炎
实验室检查：WBC：1.9×109/L，Hb：9.9 g/dl，Plt：6.4×109/L，ANA：1:80，抗 SSA ≥ 500 U/ml，抗 SSB ≥ 18.7 U/ml，抗 ds-DNA：31 U/ml，ANCA（+），抗 Sm、抗 U1-RNP（—），RF：423 IU/ml，抗 CCP：688 U/ml。
三个月后，患者躯干及下肢出现皮下结节。全身 CT 示脾大，主动脉旁、双侧腹股沟、腋窝多发性淋巴结肿大及皮下结节。骨髓穿刺无异常。皮下结节活检见图 2。
图 2：淋巴细胞浸润至皮下。a. 细胞大小中到大，细胞核不规则，胞浆淡染。免疫组化：b.CD3（+）c.GZMB（+）d.EB 病毒 RNA 原位杂交（+）
该患者被诊断为 Felty’s 综合征和结外 NK/T 细胞淋巴瘤，接受一个疗程的 DeVIC 和两个疗程的 SMILE 方案化疗。17 个月后，患者去世。
病例学习
Felty’s 综合征患者除了具有类风湿性关节炎的 RF 阳性、类风湿结节及关节外表现，常有更严重的关节破坏。该患者的关节炎症状控制不佳，RF 低度高，有血管炎及小腿溃疡，及 Felty’s 综合征的血细胞减少、脾大表现。Felty’s 综合征的患者会增加罹患淋巴瘤和癌症的风险；淋巴瘤中既往报道有原发性 T 细胞淋巴瘤及 B 细胞淋巴瘤，NK/T 细胞淋巴瘤属首次报道。
亚洲人群中，NK/T 细胞淋巴瘤系侵袭性较强的 EB 病毒相关性淋巴瘤。该患者也检测到 EB 病毒的存在。一些淋巴瘤会伴随嗜血细胞综合症，尽管该患者全血细胞减少，但别的检查如骨穿不支持该诊断。
有趣的是，该患者抗 ds-DNA 阳性，加之血细胞减少，系统性红斑狼疮要考虑，但该患者没有系统性红斑狼疮的其他临床表现。作者推测血细胞减少源于 Felty’s 综合征的脾大，另一个可能的原因是甲氨蝶呤及不同生物制剂的使用。虽然 TNF-α拮抗剂可诱导 ANA 及抗 ds-DNA 抗体的产生，但药物性狼疮的发生率很低。此外，ANCA 阳性也支持 Felty’s 综合征的诊断。
为什么该患者会发生 NK/T 细胞淋巴瘤？作者认为一个较合理的解释是甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎导致非特异脾大，血小板和白细胞减少，之后诱发骨髓抑制，继而发生淋巴瘤。
