某女,20岁,发热,风湿性关节炎,双肺肺纹理增粗

2012-02-07 17:37 来源:丁香园 作者:jishanhe
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jishanhe

某女,20岁,3个月前因发热在成都某三甲医院因四肢关节痛,诊断风湿性关节炎,静滴青霉素等治疗4天后来转其它城市,后关节炎治愈。当时胸部拍片示双肺肺纹理增粗(她父亲的原话)。10天前不明显出现间断发热,咳嗽,咯痰,痰是带血丝。胸痛,咳嗽时明显。无盗汗,无大口脓痰,非干酪状痰。抗菌素应用3天,药品名称不详。既往有4年甲亢病史,治愈。
入院后查体温36.5摄氏度,心率105次/分,血压120/65mmHg,呼吸24次/分。血氧饱和度88%。轻度贫血貌;双下肺呼吸音低,少量细湿罗音,心、腹部各脏器官检查未见异常。生化各项检查正常。血常规:WBC7.8*109/L,N 72%,PLT 327*109/L;Hb 107g/L;血气分析,PH 7.47 ;氧分压50mmHg,二氧化碳分压37mmHg,总二氧化碳27,BE 2。血氧饱和度88%。
目前给予舒普深3克,8小时一次;呋西地酸钠500mg,12小时一次。无创呼吸机应用已一天,出现轻度低热。治疗效果不佳,痰培养结果未回报。
诊断不明,是什么感染?肺部情况如何,敬请各位赐教。

qwer2007asdf


鸽肺,尽快使用大环内脂类或四环素类抗生素。

susana

我首先考虑WENGENER肉芽肿或SLE,建议查ANCA,肾功能和鼻窦部CT;其次考虑真菌感染,查G试验和GM试验;最后考虑为过敏性肺炎,建议查过敏原试验,IgE,嗜酸粒细胞等诊排。


还要排除Goodpasture综合征,建议查GM抗体。留血样培养后尽早在强有力抗感染泰能加稳可信)基础上大剂量激素冲击治疗。

jishanhe

患者出现高热,39摄氏度。停用舒普深和夫西地酸钠改两性霉素B+派拉西林舒巴坦后(一天)高热出现。
血沉9mm;血清肝、肾功能正常,血常规复查Hb90g/L,余正常。胸片无明显改变。
多次痰找真菌均阴性,多次取痰标本未培养致病菌。

czhua

根据楼主提供的资料:考虑如下:
1、金葡菌性肺炎:患者年轻,为院外感染,影象学特点为多发团块状病灶,边缘模糊,且伴高热,影响氧合,低氧血症。因此首先考虑为社区获得性金葡菌肺炎。

2、侵袭性真菌感染:发热,肺部影象学特点,呼吸道症状,血常规检查特点,以及类风湿性关节炎诊断治疗史,不能排除激素及免疫抑制剂应用等均支持侵袭性真菌肺炎。

3、隐原性机化性肺炎:两中下肺多发班片状影,大小不等,毛玻璃状及实变影,中有支气管充气征,肺弥散功能障碍,低氧血症,抗菌素治疗无效,须考虑此疾病。

4、过敏性肺炎:病史没有提供依据。

结合患者的病史及患者一般情况,金葡菌性肺炎可能性不大,20岁年轻人真菌感染没有太多的免疫损伤基础,因此隐原性机化性肺炎可能性较大,且三个月前的关节炎病史和随后的“肺炎”病史似乎可以联系起来,即关节炎表现可以解释为隐原性机化性肺炎的临床表现之一。如是此病,则抗菌素无效,激素治疗作用显著。

constandine

有条件做军团菌抗体测定~~可能的话先使用亚胺培南以便排除一般细菌感染,如无效则考虑少见菌感染~~

jishanhe

经过6天来的检查和治疗,患者近3天来间断高热,最高体温40.2摄氏度。间断咳嗽,少痰。体位引流痰亦少。血清支原体抗全阴性,抗“O” 134,多次复查血常规白细胞下降,WBC2.8*109/L,N75%;多次痰培养只有一次少量敏感的肺炎克雷白菌。仍用舒普深+夫西地酸钠。腹部B超检查脾大,外院(入我院前)骨穿示增生骨髓象。
还在烧!!
肺部什么特异性感染??
胸片和CT昨复查如下:(腋窝触诊淋巴结不大,但CT上很多)

wzmcwu

楼主为何如此肯定该患者就一定是感染性疾病呢?
如是感染性疾病,应该是重症社区获得性肺炎,此时最常见的致病菌是肺炎链球菌、军团菌、流感嗜血杆菌、肠道杆菌、金葡菌以及假单孢菌属。该患者首次的CT上两肺弥漫的团、片状高密度影,这种弥漫性的病灶倒象是血行播散的感染。结合患者3月前曾有“风湿性关节炎”病史,那么从感染角度考虑,要注意是否存在右心内膜细菌性赘生物间断排菌入血,导致患者间断高热。

换个角度考虑——非感染性疾病。
青年女性患者,近期有关节炎病史,此次起病两肺多发团块影,病初低热,痰血,要考虑到系统性血管炎可能。所以,完善抗核抗体系列以及ANCA的检查还是有必要的。

wuyajun0701

我认为SLE有待排除

maoyanping82


患者有风湿性关节炎及甲亢病史,所以首先还是要联想到免疫相关性疾病,不排除隐源性机化性肺炎。结合影像学资料也需考虑变态反应性曲霉菌病。从CT复查看,似乎斑片状影有所吸收,所以可能合并了感染性病变,抗生素效果有,但不理想,可以升阶梯,同时主张激素冲击治疗。

wyysf_huang

病史特点:年轻女性
间断发热,咳嗽,咯痰10天,无盗汗,无大口脓痰,非干酪状痰
查体:温36.5摄氏度,心率105次/分,血压120/65mmHg,呼吸24 次/ 分。血氧饱和度88%。轻度贫血貌;双下肺呼吸音低,少量细湿罗 音,心、腹部各脏器官检查未见异常。
实验室检查: 生化各项检查正常。
血常规:WBC7.8*109/L,N 72%,PLT 327*109/L;Hb 107g/L;
血气分析,PH 7.47 ;氧分压50mmHg,二氧化碳分压37mmHg,总二氧化碳27,BE 2。血氧饱和度88%。
影像系检查:第一次:双侧中下肺可见点片样阴影,下肺略融合

治疗后情况:1.用药后间断出现高热,抗生素及抗真菌药无效(院外发病10天间断发热情况楼主可否补充一下)。有无药物热?
2.体位引流下咯痰较少(从影像上看肺部情况严重,似乎与症状不符,血氧88%,所以考虑肺间质情况为主)
3.血沉9mm?????肝肾功能正常(不考虑系统性血管炎)用药后贫血情况明显(考虑为两性霉素引起)
4.从影像上看,肺部病变似较前有融合现象(第二次)
目前考虑:肺间质病变(肺孢子虫病?)
建议行支气管-肺泡灌洗液沉渣涂片明确
明确诊断治疗就不多说了


补充一下,为何没做血培养?
间断发热与使用抗生素有无明确时间关系?

cch522617
我看像HIV,伴卡氏肺囊虫感染,进一步行T细胞亚群检测。

编辑: 李林栋

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