2015 欧洲抗风湿病联盟原发性干燥综合征早期诊断建议

2016-05-10 07:40 来源:丁香园 作者:何菁
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干燥综合征(SjS)是一种主要累及外分泌腺体的自身免疫性疾病,黏膜干燥、腮腺肿大为 SjS 的主要症状。隐匿性 SjS 则主要表现为系统受累。针对这部分患者,2015 年 EULAR-SS 小组制定了隐匿性 SjS 诊断的共识和建议。

要点提炼

1. 口干眼干是 SjS 的主要可疑症状;

2.   腮腺持续肿胀常见于 SjS,尤其在儿童患者中;

3.   系统症状可以在确诊 SjS 时出现,也可以在随访过程中出现;

4. 系统症状为主要表现时,需要排除和 SjS 无关的疾病;

5.   合并实验室检查异常时,临床可诊断为疑似 SjS;

6.   疑似 SjS 时推荐查唾液腺淋巴细胞灶、抗 Ro/SSA 和抗 La/SSB;

7.   系统症状为主要表现且抗 Ro/SSA 阴性时,推荐唇腺活检以确诊;

8.   免疫学或组织病理学检查阳性有助于 SjS 的早期诊断;

9.   早期确诊 SjS 有利于及时治疗和预防 SjS 相关并发症;

10.   多学科合作对以系统症状为主要表现的患者至关重要。

隐匿性 SjS

共识总结了隐匿性 SjS 可能出现的系统表现,概括了隐匿性 SjS 的诊断思路,并且强调选择诊断方法时需要考虑的关键因素。

1.  隐匿性 SjS 系统表现

关节炎,皮肤紫癜/溃疡,环形红斑,间质性肺疾病,肺动脉高压,雷诺现象,肾小管间质性肾炎,肾小球肾炎,间质性膀胱炎,周围神经病变,感觉神经节病变,小纤维神经病变,颅脑神经受累,大脑白质病变,视神经脊髓炎,无菌性脑膜炎,自身免疫性先天性心脏传导阻滞,自身免疫性血小板减少,淋巴瘤。

2. 隐匿性 SjS 的诊断思路

2.1 通过系统表现发现可疑 SjS

上述系统表现很多,部分可以是 SjS 的首发症状,在明确为 SjS 相关系统表现前,需要排除其它疾病:其他自身免疫性疾病(系统性红斑狼疮、系统性硬化症、抗磷脂综合症、系统性血管炎、结节病以及 IgG4 相关性疾病);50 岁以上患者合并的非自身免疫性病(心血管病、糖尿病、神经退行性病变和癌症)。

2.2 确定亚临床腺体功能障碍

小于 40 岁的患者因不存在干燥症状或症状轻微常被漏诊,对有系统表现的年轻患者使用完善相关检查明确亚临床腺体功能障碍是十分必要的(表 1)。

表 1. 口干和眼干的诊断性试验
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2.3 寻找实验室检查异常指标

在仅有系统受累而缺乏或仅有微小干燥症状的患者中,临床上支持可疑的隐匿性干燥综合征的实验室检查异常;异常的实验室检查越多,诊断隐匿性干燥综合征的可能性越大。

如:正细胞正色素性贫血,白细胞减少症,淋巴细胞减少症,中性粒细胞减少症,血小板减少症,ESR 升高,高球蛋白血症,血清 IgG 升高,β2-微球蛋白升高,游离的免疫球蛋白轻链,血清单克隆条带,抗核抗体,类风湿因子,抗 Ro 抗体,抗 La 抗体,低补体血症冷球蛋白。

2.4 寻找诊断金标准

病理中的淋巴细胞灶以及血清学标记物抗 Ro/SSA 和/或抗 La/SSB 仍是 SjS 诊断特异性较高的方法。

早期诊断

共识指出为了早期诊断 SjS,应该在以下 4 个方面多做努力:

1. 新的诊断方法

1.1   腮腺超声:腮腺超声主要表现为异质性囊性低回声区。

其他表现为腺体肿大、边界不清、高回声索条影、腺体内钙化。腮腺超声评分系统(SGUS)为 SjS 超声特异性评分系统,将 SGUS 纳入 SjS 的诊断标准中能提高 SjS 的诊断效能。

1.2 核磁共振显像(MRI):新的成像技术 T2-3D-DRIVE 有助于发现腮腺导管扩张。

1.3 PET-CT:PET-CT 可以提高早期 B 细胞淋巴瘤的诊断率,可更好的识别出全身系统性疾病。

2. 改进抗体的检测方法

确诊年龄小于 40 岁的患者自身抗体检出率明显增加,其中 ANA 为 96%,抗 Ro60 为 91%,RF 为 87%,抗 Ro52 为 65%,抗 La/SSB 为 57%。另外,RF 滴度和确诊年龄呈负相关,即确诊 SjS 越早,RF 滴度越高。对于主要以 pSjS 相关系统症状为主要临床特点、ANA 和抗 Ro/SSA 阴性的疑似 pSjS 患者,推荐检测抗 Ro52/60 以便于确诊。

3. 新的诊断标准

2002 年 AECG 标准作为目前 SjS 的诊断金标准,敏感性为 93.5%,特异性为 94%。和 AECG 标准相比,2012 年 ACR 标准剔除了主观症状、唾液腺受损的诊断试验,加入了客观依据角膜染色评分和自身抗体 ANA/RF。两者均具有一定的漏诊率,相比而言 AECG 的可行性更高。ACR 标准更容易发现抗 Ro/SSA、La/SSB 阴性、疾病早期阶段的患者,而 AECG 标准对系统表现为主的患者诊断特异性更高。

4. 用于描述系统疾病(甚至处于疾病早期)的新评分系统

EULAR 提议 pSjS 专家共同努力制定出评价疾病活动的评分指数。目前国际上认可的两种指数分别是:ESSPRI,即根据患者主观症状制定的 SjS 患者报告指数;ESSDAI,即根据患者客观全身症状制定的 SjS 疾病活动指数。

SS 工作小组最近制定了新的 SjS 评分系统:1. 疾病活动状态(DAS):是 ESSDAI 中系统定义的一种补充性术语,是一种不断发展且不具备生物学特征的评分;2. ClinESSDAI:这项指标在没有进行免疫学检测的临床实践中能够更好的评估疾病的活动度;其他的研究评估了其他评价疾病活动度的指标,比如干燥患者应答指数(SSRI)。

总结

我们应该牢记 pSjS 早期可以没有干燥相关症状,确诊时病情全身活动的患者淋巴瘤的发病率高且预后差;早期确诊 SjS 能够有利于及时治疗,并且能后预防各种并发症。

新的诊断方法不是像目前的标准那样高度依赖 SjS 相关特征,而是专注于早期发现可能在显性或严重干燥症状多年前(某些病例可以出现在 20 年前)出现的生物学及组织病理学异常。SjS 是一种需要多学科合作并且各学科共同努力才能诊断的一种临床疾病。

作者:何菁,北京大学人民医院风湿免疫科

编辑: 杨洁

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