患者，男，82 岁，主因「间断口腔溃疡 2 年，发热 1 个月」于 2016 年 6 月 1 日入院。
现病史
患者 2 年前无明显诱因出现口腔多发溃疡，累及齿龈、颊粘膜、舌尖，疼痛明显，无外阴溃疡、口干、眼干、视物模糊、龋齿、发热、脱发、光过敏、皮疹、关节痛等不适，服用中药治疗（具体不详）2 周后溃疡消退。此后患者间断出现口腔溃疡，7~8 次/年，多累及齿龈、颊粘膜、上唇、舌尖、舌缘，无明显诱因，性质及缓解方式同前。
1 个月前患者无明显诱因出现发热，体温最高 37.9℃，伴口腔溃疡，累及齿龈、右扁桃腺，伴外阴溃疡，疼痛明显，伴间断咳嗽、咳少许黄白色粘痰，伴咽痛、乏力、纳差，无畏寒、寒战、鼻塞、流涕、呼吸困难、胸痛、腹痛、腹泻、尿频、尿急、尿痛、头晕、头痛、皮疹、肌肉关节痛等不适。
10 天前就诊于北京市海淀医院，查血常规：WBC 4.70×109/L、N% 59%，CRP 3.1 mg/dL，胸片：右肺上叶陈旧病灶、左下肺炎症不除外，予口服头孢克肟 200 mg 2 次/日、莫西沙星 400 mg 1 次/日及退热药，体温逐渐降至正常，痰量减少，仍有口腔及外阴溃疡、咽痛、乏力、纳差。
8 天前患者就诊于我院，查血常规：WBC 3.37×109/L、N% 50.7%，PCT、支原体抗体、衣原体抗体、军团菌抗体、痰涂片找细菌、涂片找真菌、涂片找结核菌、痰细菌培养、甲乙流、G 试验、尿便常规未见异常，胸部 CT（平扫）：右肺上叶纤维硬结钙化灶——陈旧性肺结核？左肺下叶纤维索条、盘状肺不张可能、双侧胸膜肥厚粘连，诊断「肺炎？」，予左氧氟沙星 0.5 g/日静点 4 天，辅以盐酸氨溴索片、蓝芹口服液、新咽灵对症治疗。
患者仍间断发热，体温最高 38.5℃，更换抗生素为头孢吡肟 2 g 2 次/日静点 4 天，患者体温无下降趋势，查风湿三项：RF 149IU/mL、CRP 1.72 mg/dL，ESR 44 mm/hr，免疫球蛋白七项：IgG 17.8 g/L、IgA 4.43 g/L、IgE 518.1IU/mL，免疫球蛋白固定电泳：ALB 49.8%、α2-球蛋白 13.4%、γ-球蛋白 24.4%，ANA：斑点胞浆型 1:80，抗 SCL-70（+），ACA、抗 ENA 谱、ANCA（-），口腔溃疡粘膜活检病理示：粘膜急慢性炎伴溃疡形成、炎性肉芽组织增生、未见确切肿瘤性病变。
患者留置套管针后出现痛性红色斑丘疹，考虑针刺反应阳性，白塞病可能性大，予白芍总苷 0.6 g 2 次/日口服，目前患者仍间断发热，复查血常规：WBC 3.70×109/L、N% 52.3%，现为进一步诊治收入院。患者自发病以来，精神、饮食欠佳，睡眠可，大便无明显异常，夜间尿频，7～8 次/晚，近 1 个月体重下降 3 kg。
既往史
高血压病史 15 年，血压最高 155/85 mmHg，平日规律口服缬沙坦胶囊 80 mg/日及拜阿司匹林 100 mg/日，血压控制在 130/70 mmHg 左右。62 年前曾患浸润性肺结核，已治愈。甲亢 40 余年，曾行甲状腺部分切除术，现规律口服甲巯咪唑 7.5 mg/日。前列腺肥大 9 年，平日规律口服非那雄胺片 5 mg/日及宁泌泰 4 粒 3 次/日。内外痔病史 30 年。
查体
T 38.7℃，P 88 次/分，R 20 次/分，BP 131/69 mmHg。神清，精神可。全身浅表淋巴结未触及肿大。左手背可见红色片状丘疹，局部结痂，头发稀疏。口唇无发绀，牙龈可见一长约 1.5 cm 的伤口，有缝线。前下侧胸部轻压痛，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许吸气相湿啰音，无胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率 88 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝、脾未触及，Murphy 征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，4 次/分。右大腿根部可见一长约 2 cm 的溃疡，周边皮肤稍发红。关节无畸形、压痛。双下肢轻度指凹性水肿。四肢肌力、肌张力未见异常。
辅助检查
2016-5-21 血常规：WBC 4.70×109/L、HGB 112 g/L、PLT 123×109/L、N% 59%。2016-5-21 CRP 3.1 mg/dL。2016-5-21 胸片：右肺上叶陈旧病灶、左下肺炎症不除外。2016-5-24 血常规：WBC 3.37×109/L、HGB 100 g/L、PLT 244×109/L、N% 50.7%。2016-5-24 胸部 CT（平扫）：右肺上叶纤维硬结钙化灶——陈旧性肺结核？左肺下叶纤维索条、盘状肺不张可能、双侧胸膜肥厚粘连。
2016-5-26 铁三项：铁 10.3 μmol/L↓、总铁结合力 26.3 μmol/L↓、不饱和铁结合力 16 μmol/L↓。2016-5-26 铁蛋白：329.4ng/ml。2016-5-26 叶酸、维生素 B12 未见异常。2016-5-26 G 试验、GM 试验阴性。2016-5-30 IgG 亚型：IgG1 亚型 10.4 g/L↓、IgG4 亚型 3.22 g/L。2016-6-1 淋巴细胞亚群：CD3-CD16+CD56+ 15.1%、CD3 79.9%、CD3+CD4+ 40.9%、CD3+CD8+ 35.7%、CD3-CD19 4.9%。
2016-6-1 凝血：PT 13.6s、A% 58%、INR 1.26、Fib 4.39 g/L、D-Dimer 0.35 μg/ml。2016-6-1 血脂：TC 3.45 mmol/L、TG 0.86 mmol/L、LDL 2.39 mmol/L、HDL 0.8 mmol/L。2016-6-1 肥达-外斐试验（-）。2016-5-27 全身浅表淋巴结超声：未探及肿大淋巴结。2016-5-30 腹部彩超：肝囊肿、双肾多发囊肿。
2016-5-31 超声心动图：升主动脉增宽，左房增大，主动脉瓣反流（轻度）、三尖瓣反流（轻度），PASP 39 mmHg，左室舒张功能减退，LVEF 71%。2016-6-1 血常规+网织红细胞计数：WBC 3.7×109/L、HGB 88 g/L、PLT 198×109/L、N% 52.3%，网织红细胞计数 1.22%。
初步诊断
1. 发热待查：白塞病？肺炎？血管炎？
2. 上呼吸道感染
3. 高血压病 1 级，中危
4. 白细胞减少
5. 贫血（中度）
6. 前列腺肥大
7. 甲状腺功能亢进症
8. 肝囊肿
9. 双肾多发囊肿
10. 痔疮
11. 陈旧性肺结核
12. 甲状腺切除术后
诊疗经过
入院后完善相关化验检查：血常规：WBC 5.2×109/L、RBC 2.92×1012/L、HGB 94 g/L、PLT 217×109/L、N% 55%、LYM 1.80×109/L；ESR 47 mm/hr；肝功：ALB 35.4U/L；肾功、心肌酶未见异常；尿常规：尿白细胞 2+、尿白细胞数 79 个/μl；CMV-IgG 500U/ml；CMV-IgM、CMV-DNA、EB-DNA、T-Spot、病毒十项、便常规、尿培养（-）；痰涂片找细菌、涂片找真菌、涂片找结核菌（-）；溃疡分泌物涂片找结核菌（-）。
免疫指标：抗 dsDNA 抗体、抗角蛋白抗体阴性；β2 微球蛋白 3.23 mg/L；抗内皮细胞抗体阴性；游离 PSA 0.884ng/ml、总 PSA 8.911ng/ml、游离 PSA/总 PSA 比值 0.1；小细胞肺癌组合+非小细胞肺癌组合、AFP、CEA、CA125、CA242、CA199（-）。
经腹前列腺超声：前列腺增生伴钙化。甲状腺超声：甲状腺多发结节——结节性甲状腺肿可能，甲状腺实质弥漫性病变。PPD：强阳性（可见水疱，直径约 20 mm，有压痛，无破溃）。眼底照相：右颞上血管弓旁出血及棉絮斑，双视盘清，淡红。FFA：右视网膜出血。2016-6-6 胸片：右上肺纤维硬结灶，右侧胸膜增厚。骨髓流式细胞术检测：骨髓里未见明显异常细胞。
图 1 胸片
2016-6-12 PET-CT：双侧颈部、锁骨上、纵膈多发代谢活跃的淋巴结，考虑良性，全身系统性疾病所致可能性大；右肺多发片状磨玻璃影，代谢弥漫性增高，考虑炎性，全身系统性疾病所致可能性大；全身骨弥漫性不均匀代谢增高，骨质破坏不明显，全身系统性疾病所致可能；部分椎体代谢明显活跃，建议穿刺活检除外其他；胃窦部黏膜增厚，代谢增高，炎性？；前列腺不均匀代谢活跃灶，建议 MRI 或穿刺活检除外恶性；右肺上叶陈旧性病变，左肺下叶炎症；双侧胸腔积液；腔隙性脑梗；双叶甲状腺多发低密度结节；脊柱退行性变。
图 2 PET-CT检查结果图1
图 3 PET-CT检查结果图2
图 4 PET-CT检查结果图3
治疗
1. 休息，予口腔溃疡凝胶促进溃疡愈合、醋酸氯己定漱口，外阴溃疡处每日换药，保持局部干燥。
2. 予沙利度胺 50 mg qn 口服、白芍总苷 0.6 g bid 口服控制病情，溃疡好转后沙利度胺加量至 75 mg Qn，予甲巯咪唑 7.5 mg/d 口服治疗甲亢，非那雄胺片 5 mg/日口服治疗前列腺增生，苯磺酸氨氯地平片 5 mg/d 口服降压治疗，阿司匹林 100 mg/d 口服。
3. 抗感染：入院后予头孢呋辛 1.5 g Q8 h 静点，2016-6-4 血培养初步结果为革兰阳性球菌，加用利奈唑胺注射液 0.6 g Q12 h 静点。2016-6-8 请老年医院会诊，考虑患者有陈旧性肺结核病史，PPD 强阳性，口腔黏膜病理示炎性肉芽组织增生，不除外结核，予口服异烟肼 0.3 g Qd、乙胺丁醇 0.5 g Qd、利福喷丁 0.45 g 2 次/周试验性抗结核，并予左氧氟沙星 0.5 g Qd 口服、康复新液 10 ml Tid 口服辅助治疗，同时予葡醛内酯保肝。
患者 2 次血培养为头状葡萄球菌，3 次血培养阴性，溃疡处分泌物细菌培养：表皮葡萄球菌 3+，但血象、中性粒细胞百分数正常，考虑污染可能性大，头孢呋辛及利奈唑胺抗感染效果欠佳，予停用。抗结核治疗 5 天后，患者仍反复发热，体温最高 38.8℃，多于下午及夜间发热，偶有咳嗽、咳少许黄白黏痰，伴轻度头晕、乏力，伴纳差，无畏寒、寒战、呼吸困难，PET-CT 示双肺多发磨玻璃影，右肺为著。
血气分析（未吸氧）：PH 7.47、PCO2 37.2 mmHg、PO2 66.8 mmHg、HCO3- 26.2 mmol/L、BE 2.9 mmol/L、Lac 2.4 mmol/L、SO2 94.5%，考虑肺部病变加重，多次复查血常规示白细胞不高、PCT 正常，G 试验、GM 试验阴性，复查血尿 CMV-DNA、EB-DNA（-），痰细菌培养：铜绿假单胞菌 3+，2016-6-12 予加用美罗培南 0.5 g Q8 h 静点，左氧氟沙星改为静点，请呼吸科会诊，建议完善支气管镜检查及肺泡灌洗。
4. 2016-6-6 患者左足背出现散在红疹，左足 4、5 趾缝深溃疡，局部无瘙痒及疼痛，请皮肤科会诊，查真菌图文镜检（-），予氧化锌油局部外用后好转。2016-6-13 患者枕部、双上臂及后背新发散在红色皮疹，右上腹至后腰部呈条带状压痛，未见水疱，原因尚不明确。
5. 白细胞减低：多次复查血常规示白细胞逐渐降低，WBC 2.9×109/L，予利可君、盐酸小檗胺升白细胞。
6. 贫血：予口服琥珀酸亚铁片、维生素 C 片补铁，定期复查血色素逐渐下降，最低为 67 g/L，为正细胞性贫血，无黑便、便血、咯血等，便潜血 1 次为弱阳性，停阿司匹林，后复查便潜血转阴，铁蛋白轻度升高（706 ng/ml），LDH、PLT、Fib、甘油三酯、胆红素正常，考虑噬血细胞综合征、溶血性贫血证据不足，予预约悬浮红细胞 400 ml 改善贫血。7. 低蛋白血症：最低为 26 g/L，予补充人血白蛋白。
讨论：明确诊断及指导治疗。
讨论
主治医师：患者老年男性，主要表现为发热、口腔溃疡、皮疹、肺部病变，CRP、ESR、RF 等炎症指标升高，自身抗体如 ANA、抗 SCL-70 阳性，既往有肺结核病史，患者病情较复杂，需考虑是否能用一种疾病来解释：
1. 细菌感染：近期痰培养示铜绿假单胞菌，考虑院内感染可能性大，且感染的病原体可能与之前不同，不能仅用该病来解释病情全貌。
2. 结核：结核可导致结核免疫反应，出现发热、皮疹等表现，该患者有陈旧性肺结核病史，PPD 强阳性，需考虑该病可能，予抗结核治疗 8 天后患者仍反复发热，考虑抗结核疗程尚不足，继续监测炎症指标及体温变化趋势。
3. 风湿免疫性疾病：该患者临床特点有血管炎色彩，查抗内皮细胞抗体阴性，因患者有口腔溃疡、外阴溃疡，白塞病不完全除外，注意患者有无白塞病的其他表现，如消化道受累、眼炎等。
4. 肿瘤：患者高龄，PET-CT 示全身骨弥漫性不均匀代谢增高，部分椎体代谢明显活跃，多次查白细胞、血色素下降，骨髓涂片可见 1% 分类不明的幼稚细胞，需警惕血液系统恶性肿瘤。
此外，患者 PSA 异常，前列腺癌不除外。患者发热原因尚不明确，体温无下降趋势，情况不容乐观，建议在充分抗感染的基础上尝试应用激素治疗，如患者血色素持续下降，可试用丙种球蛋白观察病情能否改善。
副主任医师 1：患者老年男性，反复发热，有多发溃疡，如口腔溃疡、右侧腹股沟溃疡、足趾间溃疡，有皮疹，近期出现胸骨压痛、腹痛、听力下降，化验提示 ESR、CRP 升高，ANA、抗 SCL-70 阳性，虽然自身抗体阳性，但无诊断意义。PET-CT 提示双肺磨玻璃影，血培养提示头状葡萄球菌，抗生素治疗效果欠佳，考虑阳性球菌为污染可能性大。患者口腔溃疡、外阴溃疡，针刺反应阳性，需考虑白塞病可能，但白塞病难以解释患者肺部病变及血液系统改变，且目前缺乏血管炎的病理支持。
患者发热的病因主要考虑：
1. 感染：入院后先后与注射用头孢呋辛钠+利奈唑胺注射液、美罗培南+左氧氟沙星抗感染治疗，体温无下降趋势，近期痰培养示铜绿假单胞菌，考虑为后来出现的院内感染。
2. 结核：该病尚不能除外，待抗结核治疗达 2 周后观察体温变化。
3. 肿瘤：PET-CT 示前列腺不均匀代谢活跃灶，予完善前列腺 MRI 进一步明确，必要时行穿刺活检。
此外，需警惕血液系统恶性肿瘤，请血液科会诊，必要时行骨髓活检。继续密切监测体温变化，拟明日行支气管镜检查，如除外机会性感染，可加用激素治疗。患者病程迁延，预后可能不佳。
副主任医师 2：
1. 结合患者临床表现、查体及辅助检查，用细菌感染、结核不好解释病情全貌，患者单核细胞比例升高，进一步查异型淋巴细胞计数。
2. 肿瘤：患者 PET-CT 提示前列腺异常代谢活跃，不除外前列腺癌。
3. 风湿性疾病：患者有口腔及外阴溃疡、针刺反应阳性，需考虑白塞病可能。
4. 肺泡出血：行支气管镜检查进一步明确。
5. 其他血管炎不好解释患者白细胞降低，大多出血白细胞升高。
6. 血液系统疾病：如 MDS，必要时复查骨穿。治疗上，可考虑加用激素。
副主任医师 3：患者老年男性，有多系统受累表现，既往外阴溃疡不太特异，有多发皮疹、肺部受累，ESR、CRP 升高，SCL-70、ANA、RF 阳性，临床上似血管炎特点，诊断靠病理。目前疑诊血管炎，病因考虑：
1. 感染：可能性不大；
2. 继发于肿瘤：目前不除外肿瘤，继续完善相关检查；
3. 原发性：
（1）白塞病：患者老年，非白塞病的高发年龄，针刺反应可疑阳性，切白塞病不能解释病情全貌，尤其是肺部磨玻璃影；
（2）ANCA 相关血管炎：查 ANCA 阴性，不支持该病；
（3）MPA：患者肾脏无受累，考虑可能性不大；
（4）GPA：患者血色素下降，肺部病变弥漫，不除外肺泡出血，予完善支气管肺泡灌洗协助诊断。
治疗方面：在合适情况下，可加用激素，否则肺部病变可能进展，导致呼吸衰竭。同时完善肺泡灌洗、前列腺穿刺等检查。
主任医师：患者 1 周前左手背留置套管针后出现痛性红色斑丘疹，但之后患者右手背、双前臂行静脉穿刺并未再出现皮疹，考虑针刺反应可能并非阳性，套管针的材质、置入深度及时间是否影响针刺反应的结果值得进一步探讨。可查 HLA-B51 明确患者是否为白塞病易感人群。
患者应用沙利度胺后口腔溃疡及外阴溃疡好转，提示沙利度胺治疗有效，反过来推测，应用该药治疗有效的疾病有白塞病、多发性骨髓瘤、强直性脊柱炎、结节性红斑、狼疮皮疹等。患者有游走性疼痛，ANA、SCL-70、RF 阳性，提示与风湿性疾病相关，具体类型未知，可考虑为未分化结缔组织病。目前虽然尚不能排除肿瘤，但激素有应用指征，建议边治疗边完善相关检查，以尽快改善病情。
