持续血尿可预测 ANCA 相关性血管炎的肾病复发

2018-03-21 20:48 来源:丁香园 作者:kidney1234567
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肾小球肾炎(GN)是 ANCA 相关性血管炎(AAV)的一种严重表现,与终末期肾衰(ESRD)和死亡有关。标准诱导治疗缓解的 AAV 患者中持续存在镜下血尿的意义还存在争议。有些专家认为持续性血尿是疾病持续活动的标志,另一些专家则认为许多稳定的血尿可由之前的肾脏损伤来解释。

为了进一步评价尿液分析在 AAV 中的价值,来自美国宾夕法尼亚大学风湿科的 Dr Rennie  L. Rhee 教授及其同事使用两项安慰剂对照的随机临床试验(RAVE 试验和 WGET 试验)中的受试者资料(受试者都有 AAV 所导致的活动性 GN 并且 ANCA 阳性,经过诱导治疗后在 6 个月内病情缓解)进行了一项事后分析,来评价诱导治疗后完全缓解的 AAV 患者中持续性血尿和蛋白尿的意义。文章发表于 2018 年的 CJASN 杂志上。

入选研究的受试者每次就诊时都进行尿常规和尿沉渣镜检。持续性血尿或蛋白尿至少 6 个月,记录血尿持续存在的时间。主要研究终点是肾脏病复发,定义为根据肉芽肿性血管炎的伯明翰血管炎评分系统,新出现或持续增加的红细胞管型和/或肾功能恶化。次要研究终点是任何复发(定义为 BVAS/GPA>0,不包含血尿项目)、出现 ESRD,以及 MDRD 公式计算的 eGFR 曲线的斜率变化。

两项试验中共有 149 例患者被纳入此项研究,42% 的患者有超过 6 个月以上的持续性血尿、43% 的患者有超过 6 个月以上的持续性蛋白尿。这 149 名入选的受试者中,有 57 名(38%)患者随后出现了病情复发,18 名是肾脏复发,39 名是肾外复发。有 8 名患者在出现疾病复发前就已进入 ESRD。虽然总体复发率在有持续血尿和没有持续血尿的两组之间没有显著性差异,但是持续血尿的患者组肾脏复发率更高(22%:5%,P<0.01)。

持续性血尿(>6 个月)与较高的肾脏复发风险有关,即使在校正了潜在的混杂因素之后,这种相关性仍然存在(校正的标准化危险比值 sHR 3.99,95%CI 1.20-13.25,P = 0.02)。任何病情复发(校正的 sHR1.01,95%CI 0.55-1。83,P = 0.99)、ESRD(校正的 HR 2.20,95%CI 0.52-9.27,P = 0.28)或 eGFR 曲线斜率的变化(P = 0.98)在有无持续血尿的两组患者中无差别。ANCA 的类型或蛋白尿的持续时间对相关性的结果无影响。

血尿的累积持续时间较长与较高的肾脏复发风险升高显著相关(校正的 sHR 1.08/月,95%CI 1.03-1.12,P<0.01)。血尿每增加 1 个月,肾脏复发的风险增加 8%。血尿的累积时间与任何其它复发(校正的 sHR 1.03,95%CI 0.99-1.06,P = 0.13)或 ESRD(校正的 sHR 1.00,95%CI 0.92-1.09,P = 0.99)无相关性。校正蛋白尿的累积时间也不影响改变其结果。

肾脏复发的中位时间是 22(15~36)个月,任何病情的复发中位时间是 14(11~24)个月。是否有持续性血尿与肾脏病复发的时间和任何病情复发的时间无显著相关性。

持续性蛋白尿的患者与没有持续性蛋白尿的患者相比,肾脏复发率相似(15%:10%,P = 0.25),但是非肾脏复发率显著较低(14%:36%,P<0.01),ESRD 的发生率更高(11%:1%,P<0.01)。

持续蛋白尿超过 6 个月与肾脏复发、任何其他复发、ESRD 或 eGFR 曲线斜率的变化都无显著相关性。蛋白尿的累积时间与肾脏复发有关(校正的 sHR 1.06/月,95%CI 1.02-1.10,P< 0.01),但是这种相关性在校正血尿这个因素之后就不存在了。同时有持续性血尿和蛋白尿的患者较单独只有持续性血尿的患者并不增加肾脏病复发的风险。

总之,本研究发现在 ANCA 相关性血管炎诱导治疗后肾脏受累病情达到缓解的患者中,出现持续性的血尿而非蛋白尿,是预测将来肾脏病复发的一项有意义的因子。

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编辑: 徐德宇

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