赵明辉教授解读ANCA 小血管炎的诊治进展

2016-08-01 14:50 来源:北京大学第三医院风湿免疫科 作者:李欣艺
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本文由北京大学第三医院李欣艺整理自北大医院赵明辉教授在第六届全国疑难重症风湿病学术会议上的发言。

2012 年 Chapel Hill 会议血管炎命名

1. 大血管炎:巨细胞动脉炎、大动脉炎;

2. 中等血管炎:结节性多动脉炎、川崎病;

3. 小血管炎:ANCA 相关性小血管炎—显微镜下多血管炎(MPA)、肉芽肿性多血管炎(GPA)、嗜酸性肉芽肿多血管炎 (EGPA)。

如何诊断 ANCA 相关性小血管炎

1. 非特异性症状:发热、乏力、体重下降、消耗性疾病;

2. 多脏器受累;

3. 符合诊断标准;

4. 不典型者需要提高警惕(尤其 ANCA 阴性者);

5. 病理学证据—金标准

小血管炎各脏器受累特点

1. 肺受累:约 90% 患者出现肺部受累,表现为咳嗽、咳血、呼吸困难,约 50% 会出现肺部出血。胸片可见阴影、结节和空洞(极易误诊为感染、肿瘤和结核。提示:怀疑结核、肿瘤等消耗性疾病时勿忘血管炎可能)、弥漫性肺泡毛细血管炎(容易误诊为感染、肺水肿)

2. 肾受累:可表现为血尿、蛋白尿、急进性肾小球肾炎(可隐匿起病、多为非少尿性、容易误诊为慢性肾功能不全),免疫病理和电镜常表现为少免疫复合物,光镜下可见袢坏死、新月体形成以及不平行病变。

3. 头颈部受累:多数病人会有头颈部受累,需要仔细问诊寻找线索。眼睛常表现为畏光流泪、视力下降,耳部常表现为中耳炎、耳鸣、听力下降,鼻部可表现为鼻窦炎、鼻息肉、鼻甲肥大,咽喉部可表现为咽鼓管狭窄、声门下狭窄。

4. 其他脏器受累:外周神经系统约占 50%,主要为多发性单神经炎、感觉过敏、迟钝。此外还有关节肌肉痛,皮肤--皮疹、溃疡、坏疽、网状青斑,消化道表现为食管炎、溃疡、出血,少数还表现为前列腺炎、睾丸炎。

ANCA 小血管与补体之间的关系

由于 ANCA 相关性小血管炎缺少免疫复合物沉积以及无低补体血症表现,因此补体在本病中的作用一直被忽略。但相关试验研究表明肾脏有 C3c 沉积者其病情更重,进一步试验发现补体通过旁路途经活化形成 C5a,从而进一步介导 ANCA 刺激的中性粒细胞活化导致疾病产生。

目前发现与补体旁路途径相关的疾病如下表:

疾病

C3 肾炎

溶血-尿毒综合征

ANCA 相关性小血管炎

诱因

不明

妊娠、感染

TNF-α

补体与疾病

C3b

C5b-9

C5a/C5aR

补体抑制

不明

C5(Eculizumab)

CCX168

ANCA 相关性小血管治疗策略

总体上分为诱导缓解治疗、维持缓解治疗 2 大阶段。

1. 诱导治疗:

(1)强的松: 1 mg/Kg.d,用药 4~6 周;10~15 mg/d 维持。

(2)环磷酰胺:  口服 2~3 mg/kg.d 或静点 0.5~1.0 g/m*6 或 2 周/次*6。

(3)甲泼尼龙冲击:适应症:新月体肾炎、肺出血、其他内脏严重血管炎,用量一般 0.5 g/d*3。

(4)血浆置换:适应症:急性肾衰竭、肺大出血、合并抗 GBM 抗体(血浆置换有助于患者脱离透析)。

(5)利妥昔单抗注射液:每周 375 mg/M2*4,持续 18 月,其治疗效果不逊于口服环磷酰胺疗法。

诱导治疗与感染是血管炎治疗过程中不可忽视的问题,感染常常是诱导治疗前 3 个月的主要死因,常见感染如真菌、卡氏肺孢子菌、混合感染等。临床上一般采取 T 细胞计数来评估患者免疫状况,如果 CD4+T 细胞数<200,考虑慎用激素、免疫抑制剂。

2. 维持缓解治疗:

(1)小剂量激素或停用。

(2)免疫抑制剂除环磷酰胺外,目前证据最充分者为硫唑嘌呤,骁悉也可用于维持治疗,但美罗华或 C5R 抑制剂目前证据尚不充分。

整理者:北京大学第三医院 李欣艺

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编辑: 姚俊华

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