2016 ACP 临床实践指南:急性和复发性痛风的管理

2017-02-27 21:30 来源:丁香园 作者:hss1234
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痛风是最常见的炎性关节炎之一,主要是由过多的尿酸盐结晶(尿酸钠结晶)在关节液、软骨、骨等部位沉积引起。美国内科医师学会(ACP)对痛风的管理提出了最新的临床实践指南,文章发表在 2017 年 1 月的 Ann Intern Med 杂志上。

委员会成员通过系统性的回顾随机对照实验、系统性综述以及 2010 年 1 月到 2016 年间发表的大型观察性实验确定推荐指南,该指南主要针对急性和复发性痛风患者,所有临床医生都适用。

痛风的管理包括药物治疗和非药物治疗,药物治疗主要集中在降尿酸和抗炎药物,具体痛风治疗药物见表 1。非药物治疗集中在饮食和生活方式的改变,包括减肥和运动。

表 1 治疗痛风的药物

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最新指南主要从以下几个方面展开:

治疗评估

饮食干预;其他生活方式的措施(戒烟、锻炼、水);饮食补充和其他治疗(维生素 C 补充剂、传统中药);药物包括抗炎药(NSAIDs、糖皮质激素)、秋水仙碱、降尿酸治疗(黄嘌呤氧化酶抑制剂、排尿酸药);联合药物治疗或者联合药物和饮食或其他治疗

效果评价

疗效,包括短期疗效(疼痛、关节肿胀、压痛)和长期疗效(血尿酸水平、疼痛、关节肿胀和牙痛));日常活动能力、病人的整体评估、复发、血尿酸的平均水平和损害 

益处

急性痛风的治疗(秋水仙碱、NSAIDs、糖皮质激素、促肾上腺皮质激素):减轻疼痛

降尿酸治疗过程中的预防(低剂量的秋水仙碱和低剂量的 NSAIDs):减少急性痛风复发

危害和不良反应

秋水仙碱:胃肠道不良反应,如腹泻、恶心、腹部绞痛、呕吐

NSAIDs:消化不良、潜在的胃肠穿孔、溃疡、出血

糖皮质激素:情绪失调和烦躁不安,血压升高、免疫抑制、液体潴留

促肾上腺皮质激素:目前尚不明确,但是可能与糖皮质激素相似

降血尿酸治疗:

非布司他:腹部疼痛、腹泻和骨骼肌肉疼痛

别嘌呤醇:皮疹和反应(包括潜在的严重反应)

建议

1. ACP 推荐临床医生选择糖皮质激素、非甾体抗炎药(NSAIDs)、或秋水仙碱治疗急性痛风患者(等级:强烈推荐,高质量证据)

高质量的证据显示糖皮质激素、NSAIDs、秋水仙碱能有效减轻急性痛风患者的疼痛。

2. ACP 推荐临床医生在使用秋水仙碱治疗急性痛风时选择低剂量(等级:强烈推荐,中等质量证据)

低剂量的秋水仙碱(开始用 1.2 mg,1 小时后 0.6 mg)在减轻疼痛上的作用与大剂量(开始用 1.2 mg,之后每小时用 0.6 mg,连用 6 小时)相同,但低剂量时胃肠道副作用更小。

3. ACP 对首次出现痛风的大多数患者,或者痛风发作不频繁的患者,不推荐进行长疗程降尿酸治疗。(等级:强烈推荐,中等质量证据)       

虽然有证据表明短期降尿酸治疗有利于减少痛风复发,但是单次或不常发作的痛风患者,长期使用这种疗法(≥ 12 个月)的益处还没有得到研究证实。

4. ACP 推荐临床医生在开始降尿酸治疗前先与患者讨论治疗的益处、副作用、成本、个人意愿,对于复发性痛风患者还应讨论预防措施。(等级:强烈推荐,中等质量证据)

在治疗急性痛风中,有些病人很多年都没有或很少发作,有些病人频繁或者经常出现。非布司他(40 mg/天)和别嘌呤醇(300 mg/天)具有相同的降尿酸作用,对于开始使用降尿酸治疗的患者,使用低剂量秋水仙碱或低剂量 NSAIDs 的预防性治疗,可以降低急性痛风发作的风险。

高度的关注

若急性痛风患者对糖皮质激素、NSAIDs 和秋水仙碱都没有禁忌症,临床医生应该根据费用从中选择一线用药。秋水仙碱,包括当前通用的类型,是这几种药物里面最贵的。一旦患者出现急性痛风或者痛风复发,临床医生应立即仔细考虑并于患者讨论降尿酸治疗的益处、副作用、成本。

考虑到不同治疗方案的不确定性,降尿酸治疗的强度和尿酸水平的监督应该与患者讨论确定。

临床注意事项

对痛风发作的治疗应该尽早开始,以快速缓解症状。

不是所有尿酸水平高的患者都会有痛风症状或者痛风复发,而另外一些患者尿酸水平低于常见的阈值(6 mg/dL),却会有痛风症状。

HLA-B*5801 单倍体的人群使用别嘌呤醇,出现严重不良反应的风险增加,这类人群在亚洲人中比较多见。

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编辑: 郭倩

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