病因为何
患者女性，41 岁，因「流脓涕伴鼻梁塌陷 2 年，咳嗽、咳痰 1 月，咯血 1 周」于 2016-5-24 入院。
患者 2 年前无明显诱因出现反复流脓涕，涕中带血，逐渐出现鼻梁塌陷，未系统检查及治疗。
2016 年 2 月出现乏力、纳差、伴头晕、四肢无力.
2016 年 3 月下旬出现发热，最高体温 39°c，咳嗽、咳痰，为黄色痰液，伴有反复痛性口腔溃疡，在外院给予头孢等抗感染治疗，效果欠佳。
2016 年 5 月 24 日出现晕厥，一日发生 4 次，持续数秒至数分钟不等，来我院急诊科，行脑 MRI 未见异常，血常规白细胞 8.8×10^9/L 红细胞 2.16×10^12/L 血红蛋白 62 g/L 血小板 500×10^9/L，以「贫血」收入血液科。入院后完善检查：骨髓穿刺示缺铁性贫血；网织红细胞 0.021；血生化尿素 14.7 mmol/L、肌酐 251umol/L；红细胞沉降率 88 mm/h；给予输血等对症治疗。
2016-05-30 复查血常规：白细胞 13.0×10^9/L, 红细胞 3.16×10^12/L, 血红蛋白 94 g/L, 血小板 680×10^9/L，患者血红蛋白较前升高，但仍有明显咳嗽咳痰及痰中带血，行肺 CT：右肺炎症，左肺上叶多发结节（图 1.2）；自身抗体谱阴性；血管炎抗体：抗髓过氧化物酶抗体（LIA）阴性（-）， 抗蛋白酶 3 抗体（LIA）+++，抗中性粒细胞胞浆抗体（IIF）1:10 稀释 cANCA 阳性；降钙素原 0.24ng/mL；尿常规及大便常规阴性。
图 1 2016.5.30 肺部 CT: 右肺炎症，左肺上叶多发结节
图 2 2016.5.30 肺部 CT: 右肺炎症，左肺上叶多发结节
终于发现它
经我科会诊诊断考虑「肉芽肿性血管炎」，于 2016 年 6 月 3 日转入我科。我科给予哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星抗感染基础上，给予甲强龙 80 mgqd（6 月 6 日~6 月 15 日），羟氯喹 0.2 g bid，并于 6 月 12 日及 13 日分别给予环磷酰胺 0.6 g 及 0.4 g。
6 月 14 日患者咳血加重，为鲜红血，6 月 14 日复查肺 CT：右肺炎症较前加重，左肺多发结节（图 3.4）；血常规白细胞 8.2×10^9/L, 红细胞 2.90×10^12/L, 血红蛋白 81 g/L, 血小板 502×10^9/L； C-反应蛋白 40.80 mg/L； 抗蛋白酶 3 抗体（LIA）+++； 降钙素原 0.03ng/mL；尿常规隐血++，蛋白 neg；
考虑出血性肺泡炎可能性大，因患者经济原因，给予免疫球蛋白 5 g iv qd（6 月 15—17 日），甲强龙 500 mgivdripqd（6 月 15~17 日），患者未再出现发热，咳嗽咳痰症状缓解，咳血逐渐消失，出院后泼尼松 40 mg po qd（半月减一片），羟氯喹 0.2 g bid，保肾、补钙等对症治疗，病情稳定。2016 年 7 月 20 日复查肺 CT 较前明显好转（图 5.6）。
图 3 2016.6.14 肺 CT：右肺炎症较前加重，左肺多发结节
图 4 2016.6.14 肺 CT：右肺炎症较前加重，左肺多发结节
图 5 2016.7.20 肺部 CT 较前明显好转
图 6 2016.7.20 肺部 CT 较前明显好转
最终诊断：肉芽肿性血管炎（GPA），弥漫性肺泡出血，肾功能不全，低 T3 综合征，慢性贫血（轻度）
病例讨论
本例是一中年女性，起病急，进展迅速。主要临床表现：① 全身症状：乏力、发热、体重减轻；② 上呼吸道症状：流脓涕，涕中带血，鼻梁塌陷；③ 皮肤黏膜：反复口腔溃疡；④ 肺部：咳嗽，痰中带血，咯血；⑤ 肾：血尿，肾功能升高。患者有多系统受累，抗蛋白酶 3 抗体高滴度阳性，全身炎症指标升高明显，诊断肉芽肿性血管炎（GPA）成立。
肉芽肿性血管炎
肉芽肿性血管炎是一种主要侵犯小动静脉及毛细血管的坏死性肉芽肿性疾病，偶尔可累及大动脉。主要侵犯上下呼吸道和肾脏，也可侵犯眼、耳、皮肤、关节、心脏及神经系统，少数报道引起尿道炎、糖尿病等。
肉芽肿性血管炎并发弥漫性肺泡出血
肉芽肿性血管炎并发弥漫性肺泡出血（diffuse alveola hemorrhage，DAH）的病例极为少见，国内相关报道较少，国外多为个案报道。弥漫性肺泡出血是一组以咯血、呼吸困难、贫血及弥漫性肺泡浸润或实变为特征的临床综合征。
没有并发 DAH 的肉芽肿性血管炎对治疗反应较好，正规治疗可使 90% 以上病情得到缓解，但是并发 DAH 可使死亡率显著升高，大于 50%，需要注意与肺部感染、肿瘤等现鉴别。引起 DAH 第一位为显微镜下多血管炎（MPA），其次为肉芽肿性血管炎、Goodpasture 综合征、系统性红斑狼疮、嗜酸性肉芽肿性多血管炎及贝赫切特综合征。
弥漫性肺泡出血的发病机制多数认为免疫介导的肺泡毛细血管炎造成毛细血管基底膜破坏，红细胞进入肺泡导致 DAH 1，越来越多的研究发现与抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）密切相关，又称之为 ANCA 相关性肺泡出血，肺泡出血的患者如果 ANCA 阳性，则是肺泡毛细血管炎存在的强有力证据。
DAH 最早由 Osler1904 年报道，是一种可导致呼吸衰竭的致命性临床综合征。符合以下 4 条标准中 3 条 2，排除凝血系统疾病、急性肺水肿、肺栓塞，考虑合并 DAH：① 咯血、呼吸困难、低氧血症、咳嗽等呼吸道症状；② 新出现的肺部浸润影；③ 24 小时血红蛋白下降至少 15 g/L；④ 血性支气管肺泡灌洗液或可见含铁血黄素的巨噬细胞。
影像学表现
① 病变部位广泛，以双侧受累多见，少数位于上肺。
② 表现无特异性：a 不规则散在斑片状影，密度不均，可呈「地图状」，边缘欠规整；b. 点状、条索状致密影，周围可伴斑片影；c 双肺散在结节影；d 表现为双肺广泛的磨玻璃影，以双肺外带及下叶为著，晚期可呈网格状、蜂窝状改变；e 团块状影，边缘模糊，远端可见条索状；f 可合并胸膜表现，表现双侧少量胸腔积液，g 其他如空洞、淋巴结肿大等；
③ 经糖皮质激素、免疫抑制剂治疗大部分可逐渐吸收。
治疗
除了常规的糖皮质激素及免疫抑制剂外，Iwatain 等人用双虑过血浆置换法联合激素和免疫抑制剂，成功地治疗了 GPA 合并弥漫性肺出血。血浆置换可以在比较短的时间里将带有这些抗体的血浆置换掉，以达到迅速阻止病情恶化的目的。
另外低蛋白血症是 GPA 肺脏受累的相对危险因素。同时李毅 3 等研究表明活动期血清 C 反应蛋白水平高于缓解期，并于活动性密切相关，可作为 GPA 的潜在临床标志物。
对于 GPA 合并 DAH 这样严重而且病死率极高的疾病，需尽快根据临床表现、ANCA、胸部 CT、支气管镜肺泡灌洗、病理活检等作出早期诊断，积极治疗。并重视 ANCA、低蛋白血症、血沉及 C 反应蛋白在评估 DAH 中的作用。
参考文献：
1. 李海云，郑毅，曾小峰. 系统性红斑狼疮自身免疫性溶血性贫血的临床分析 [J]. 中华风湿病学杂志，2011,15（12）:803-807.
2. chang M Y，Fang J T，chen Y C，et al. diffuse alveola hemorrhage in systemic lupus erythematosus : a single center retrospective study in Taiwan[J]. Ren Fail，2002,24（6）：791-802
3. 李毅，张燕，赵明等. 抗中性粒细胞胞浆抗体相关性血管炎患者血清 C 反应蛋白水平及临床意义 [J]. 临床肾脏病杂志，2014，14:226-229.
