以往已有多项随机对照研究显示，关节镜清理对于膝关节骨关节炎没有明显的治疗作用。但对于半月板撕裂伴骨性关节炎（osteoarthritis,OA）且有症状的患者而言，关节镜清理半月板部分切除仍是临床医生经常实施的治疗方法之一。然而，这种治疗方式相比非手术保守治疗在功能预后方面是否具有显著优势，也还缺乏证据支持。最近，美国波士顿市布里格姆和妇女医院的Jeffrey N. Katz博士等实施了一项多中心前瞻性随机对照研究，对此相关问题进行了考察，并于近日在《新英格兰医学杂志》上发表了其研究报告。
该研究纳入的研究对象为45岁及其以上的症状性半月板撕裂伴轻、中度OA患者，病例的半月板撕裂及OA均经影像学检查证实。研究征募的351例患者随机分为两个治疗组，一组接受关节镜手术治疗，术后实施物理治疗；另一组接受标准物理治疗方案。对于随机进入各组的患者，医生或患者可斟酌后选择手术治疗。治疗方案完成后6及12个月实施疗效评估，主要评估指标为随机分组后6个月，西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index, WOMAC)躯体功能评分的改变情况（分值范围为0-100，分值越高，症状越严重）。
图 1.研究设计流程
表 1.患者的基线特征
研究结果显示，在意向治疗分析中*，6个月后手术治疗组和物理治疗组的的平均WOMAC评分分别改善了20.9分[95%可信区间（CI）为17.9-23.9]和18.5分（95% CI为15.6-21.5）（平均差值为2.4分，95% CI为-1.8-6.5）。在6个月时，51例（30%）被分配到单纯物理疗法组的患者在研究期间接受了手术治疗，9例（6%）被分配到手术治疗组的患者最终未接受手术。12个月时的结果与6个月时相仿。组间的不良事件发生频率无显著差异。
研究人员由此得出结论，经意向治疗分析，未发现两组在随机化治疗后6个月在功能改善方面存在显著差异，但在6个月内，单纯理疗组中30%的病例接受了手术治疗。
表 2.主要及次要评价指标的结果
图 2.12个月随访期内WOMAC躯体功能评分及KOOS疼痛量表评估结果
表 3.所有分配进入治疗组患者的12个月后不良事件
附注：*意向治疗分析（intention to treat analysis, ITT）是指将受试者随机分入RCT中的任一组，不管他们是否完成了试验，或者是否真正接受了该组的治疗，都保留在原组进行结果分析。这种分析方法最大限度地保留了随机化的信息，也有人翻译为“意愿治疗分析”、“即定治疗分析”、“打算治疗分析”、“意图治疗分析”。
【编者按】有症状，且经影像学证实的膝关节骨关节炎患者，在美国约有900万。而半月板撕裂的患病率也很高，50岁以上的人群中患有半月板撕裂者高达35%，其中三分之二都没有症状。半月板损伤在患有骨关节炎的患者中患病率尤其高，临床通常都进行关节镜下的半月板部分切除。该手术方式主要通过修正撕裂的半月板，使其边缘变得稳定、平整。同样参照美国的数据，每年约有46.5万例患者接受这一手术。
由于半月板撕裂合并膝关节骨关节炎的患病率很高，并且二者都有可能没有任何症状，这对于临床决策来说是一个挑战：有症状的患者，其症状是来自半月板撕裂，还是骨关节炎，或者二者兼有。如果医生怀疑症状来自半月板撕裂，通常会建议患者进行关节镜手术。至于骨关节炎，至少有两项随机对照研究对此进行了验证。其中一项研究比较关节镜清理和假手术，另一项比较关节镜清理和非手术，二者的结论都显示，在24个月内的功能改善和疼痛缓解方面，关节镜清理冲洗和对照组相比，无论统计学还是临床方面，都没有明显差异。
通过以上研究，对于有临床症状且影像学证实伴有半月板撕裂的骨关节炎患者，关节镜手术和理疗都有可能较好地改善功能、缓解疼痛。也就是说，对于这样的患者，关节镜手术虽不是首选或者唯一的治疗选择，但仍是可行的治疗方案，尤其对于理疗等非手术治疗无效的患者。
Surgery versus Physical Therapy for a Meniscal Tear and Osteoarthritis
