图1 患者入院时胸部CT示两肺可见散在斑片状边缘模糊影，右肺上叶尖端、下叶外后基底段病灶见低密度透亮影
图2鼻窦CT可见鼻中隔偏曲，左侧下鼻甲肥大
图3激素治疗第12天时突发病情恶化时床边平片，可见双肺弥漫渗出影
图4患者激素治疗第12天时突发病情恶化．胸部CT可见双肺弥漫渗出影
图5患者经血浆置换治疗后病情好转，出院时胸部CT示双肺仍可见渗出影．较图4吸收明显
韦格纳肉芽肿(Wegener's granulomatosis，WG)属抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关性血管炎，是一种坏死性肉芽肿性血管炎，病变累及小动脉、静脉及毛细血管，是多系统性的疾病。典型的患者主要累及上呼吸道、肺和肾等脏器。此病不仅凶险，而且治疗困难，病死率很高。南京军区南京总医院于2012年1月确诊1例，经激素联合免疫抑制剂治疗后出现病情反复，后通过血浆置换(plasma exchange，PE)成功救治，现报道如下。
1病例资料
患者，男，27岁，以"间断咳嗽、咳痰1个月，痰中带血15 d，于2012年1月12日入院。患者于2011年1月15日无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色黏状，当地医院给予头孢类抗生素及止咳药，病情无缓解。于2011年底每日痰中带血，约4～5口，鲜红色血丝。胸部CT示：两肺纹理增多，两肺可见散在斑片状边缘模糊影，右肺上叶尖段、下叶外后基底段病灶见低密度透亮影，纵隔内见肿大淋巴结，最大径约1.2 cm(图1)。白细胞18.3×109／L，中性粒细胞0.84，血红蛋白98 g／L，血沉60 mm／h，C反应蛋白68.63 mg／L，尿常规：潜血(+)，白细胞4个／μL，血生化正常，病原体抗体、肿瘤标记物、痰找抗酸杆菌均阴性。
病程中，患者右侧结膜充血明显，给予普拉洛芬、加替沙星滴右眼，充血未见明显好转，手、足逐渐出现皮疹，米粒大小，部分融合成片，暗红色，高于皮面，压之不褪色。入院查体：体温38.5℃，脉搏85次／min，呼吸20次／min，血压120／80 mmHg。右眼结膜充血明显，视力正常，双肺昕诊可闻及广泛散在哮鸣音，双肺底可闻及少量湿啰音，四肢可见暗红色斑丘疹．高于皮面．压之不易褪色，心脏及腹部查体阴性。入院后患者胸闷、气喘及鼻塞明显，行鼻导管吸氧。发热，最高为39.0℃，药物治疗后体温可降至正常。脉搏140次／min，呼吸30次／min，脉氧波动在80％～90％。
查ANCA抗核抗体组合cANCA阳性，PR3 ANCA阳性。尿常规：红细胞(+)，蛋白(+)。鼻部CT示：右侧上颌窦炎．左侧下鼻甲肥大，鼻中隔偏曲(图2)。考虑ANCA相关性血管炎。行足背皮疹活检病理示：真皮浅层小血管炎。骨髓穿刺示：骨髓增生活跃，以嗜酸粒细胞为主。诊断为WG。治疗上于2012年1月16日始给予甲泼尼龙注射剂480 mg静滴，并联合使用环磷酰胺0.4 g静滴1次，3 d后激素减量至240 mg，以后每3天激素减量40mg，治疗9d后(激素减量至160 mg)，患者胸闷、喘息明显好转，体温逐渐降至正常。
于第12天(激素减量至120 mg)患者突发脉氧下降，最低至44％左右，呼吸频率40次／min，心率166次／min，收缩压90 mmHg，舒张压测不出。动脉血气：pH 7.25，PCO2 98 mm Hg，PO2 46 mmHg，乳酸1.2 mmol／L。床边平片提示(图3)：双肺弥漫性病变。立即给予无创呼吸机辅助呼吸，降体温，静脉使用泰能联合利奈唑胺抗感染，经抢救2 h后症状改善，脉氧波动在80％～90％(无创呼吸机辅助通气，吸氧浓度60％)，呼吸频率20次／min，心率95～110次／min，血压120／90 mmHg。待患者病情平稳后行胸部CT：双肺弥漫性渗出病变，以双下肺较明显(图4)。血常规示：血红蛋白98 g／l(2012年1月26日)，血红蛋白70 g／L(2012年1月28日)，动脉血乳酸正常。
考虑：①大剂量激素冲击后机体免疫力下降合并感染；②激素减量时病情反复。结合患者血红蛋白2 d内下降明显，动脉血乳酸水平不高以及感染从时间上亦不符合，考虑该患者此次病情的加重为原发疾病反复所致。治疗上调整方案为激素冲击治疗3 d后行PE，于2012年2月2日给予甲泼尼龙注射剂500 mg静滴1次／d，连用3 d，并给予人免疫球蛋白注射剂5 g／d静滴，联合使用更昔洛韦静滴抗病毒及胸腺肽提高机体免疫力、保胃及支持辅助治疗，于2012年2月5日转入肾脏内科行PE，方案为3天1次，患者行PE过程中．生命体征逐渐趋于平稳，共行5次后于2012年3月7日出院，复查胸部CT见图5。出院后继续口服甲泼尼龙10 mg，口服3次／d，激素疗程至少半年，并定期复查。该患者目前仍在密切随访之中，病情暂平稳，无明显复发征象。
2讨论
WG1931年由Klinger首先报道，是一种病因不明，与遗传、感染、免疫和环境等因素相关的血管坏死性和肉芽肿性炎症，好发年龄25～50岁，发病率2／100万～5／100万，其中，男性>女性，在西方国家为仅次于类风湿关节炎的自身免疫性疾病。病原体感染是其诱发因素。1998年日本血管炎医学分会诊断标准中提出：上呼吸道症状(鼻脓性分泌物、中耳炎、口腔溃疡)；由血管炎引起的全身症状(持续2周以上，>38℃的发热)；主要组织所见(伴巨噬细胞的坏死性肉芽肿性炎性反应)；cANCA阳性。具备以上4项时，即可诊断为WG。WG可分为局限型和系统型两种类型，此患者为典型的系统型WG。
①咳嗽、咳痰为首发症状，后出现痰中带血，胸部CT示双肺弥漫性渗出性病变，以双下肺较明显；②鼻塞，鼻部CT示右侧上颌窦炎，左侧下鼻甲肥大，鼻中隔偏曲；③尿常规示：红细胞及蛋白各1+；④足背皮疹活检病理示真皮浅层小血管炎；⑤结膜充血明显；⑥实验室检查：cANCA(+)，PR3-ANCA(+)。
由于该患者此次发病为广泛活动性WG，治疗上给予大剂量激素冲击治疗后，患者病情一度平稳，但2周后病情恶化，胸部CT示双肺弥漫渗出性病变，以双下肺较明显，其中血红蛋白在48 h内下降28 g／L，而患者全身各系统无明显出血征象，考虑原发疾病加重所致肺泡出血，采用无创呼吸机辅助呼吸并使用大剂量激素冲击、抗生素预防性抗感染、更昔洛韦抗病毒及人免疫球蛋白注射剂联合胸腺肽提高免疫力治疗后，患者临床症状缓解仍不明显，体温38．5～39.5℃，脉搏120～150次／min，呼吸22～28次／min，血压125／90 mmHg，指脉氧85％～90％(无创呼吸机辅助通气)，复查X线胸片仍可见大片渗出影，考虑患者对激素敏感性差，为激素抵抗型，治疗上需行PE，后经PE治疗后生命体征渐平稳后出院，出院后继续长期口服泼尼松30 mg／d，疗程至少半年。
该患者病情在治疗过程中一度好转又逐渐恶化的过程也体现了WG疾病的特征--病情容易反复恶化，无论是在疾病急性发作治疗过程中，还是在慢性缓解期，都容易复发，对于急性复发患者，大剂量激素冲击治疗效果欠佳，PE是有效的治疗方式。文献报道，80％～90％的患者给予泼尼松龙联合环磷酰胺治疗可以缓解。然而，对于疾病发展迅速、泼尼松龙和环磷酰胺治疗效果欠佳者，不依赖透析的患者1年内存活率只有50％。建议对广泛活动性WG以及严重的血管炎症状的患者在发现血清中有ANCA和支持ANCA致病性的依据后，早期采用PE可以减少循环ANCA水平，有效改善肾功能，从而控制血管炎的进展。
3 总结
该病凶险，激素和免疫抑制剂为治疗该病的基础药物，而对于激素联合免疫抑制剂治疗效果欠佳的患者，PE为挽救生命的有效方式。
