张志毅教授:解析2013年EULAR指南变化

2014-07-20 15:19 来源:丁香园 作者:
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导语:中华医学会第十九次全国风湿病学学术会议于2014年6月26-28日在广州市圆满举行。本次会议云集了国内外风湿界及相关学科的顶级专家,与广大医师朋友们共同探讨风湿病及其相关的临床以及基础研究问题,为全国的风湿界同道们提供了学术交流的平台。

在大会休息时间我们有幸采访到了哈尔滨医科大学附属第一医院风湿免疫科张志毅教授,昆明医科大学第一附属医院风湿免疫科徐健教授,上海交通大学医学院附属仁济医院风湿科叶霜教授和南方医科大学南方医院风湿免疫科李娟教授。我们期望通过这个机会让各地的风湿免疫科专家向丁香园的网友们分享经验。

丁香园:欧洲抗风湿病联盟制定EULAR指南作为风湿免疫学界的权威指南指导我们更加规范得开展类风湿关节炎的临床诊治工作,指南的变化也是风湿科医师们关注和学习的重点内容。我们非常荣幸邀请到哈尔滨医科大学附属第一医院副院长张志毅教授,为大家分享EULAR指南的最新变化和雅美罗®的使用经验。

丁香园:指南的更新指导着我们的临床实践,2013年EULAR指南在诊断和治疗方面有哪些变化?

张教授:随着风湿免疫病学科的不断进步,相关疾病的诊疗指南也不断在更新,以更好的指导临床实践。

    在2013年的EULAR指南中:第一,强调了传统DMARDs药物在疾病治疗当中的基石的作用。目前学术界认为,判断类风湿性关节炎是否经过治疗的一个标志便是是否使用过DMARDs药物。好多病人尽管使用了大量其他药物,但并不能改善病情,因此不能称之为治疗。所以,类风湿性关节炎一旦确诊应当尽早使用传统DMARDs药物治疗。

    第二,强调目标治疗,不仅要对疾病进行相应治疗而且要在短期规定的时间内达到一定的治疗目标。在疾病的治疗过程中要密切监测病情变化,做到每1-3个月观察一次,如果在3个月之内,当前的治疗方案没有改善病情,或者在6个月的时候没有到达预期的治疗目标,这个时候就应当及时的改变治疗策略和治疗方案。目标治疗是指让病情完全缓解或者至少应做到低疾病活动状态。

    第三,我们知道生物制剂作为一种靶向治疗的药物已为大家广泛接受。在2013年之前,临床对生物制剂的应用过于积极,但是随着循证医学的证据表明,传统DMARDs药物对于病情的控制仍有明显的效果,所以2013年新指南要求类风湿关节炎早期仍然首选传统的DMARDs药物。当在治疗3个月之后病情无改善或者6个月之后没有到达治疗目标,并且有不良的预后因素时,才考虑使用生物制剂;但是假如没有不良预后因素时,还应继续使用传统的DMARDs药物,只是改变一种药物或是联合治疗。这是与2012年的指南相比最大的一个进步。明确的讲,生物制剂在类风湿性关节炎的治疗药物当中还是属于二线药物。

丁香园:在2013版的EULAR指南中,托珠单抗(雅美罗®)被列为一线生物制剂用药,通过您的临床观察,您认为雅美罗®的使用效果如何?

张教授:在既往的临床治疗当中,如果要选用生物制剂,我们一般尽量选用TNF-α拮抗剂。雅美罗®进入一线生物制剂后,给风湿病学科临床医生在疾病治疗过程中带来更多的选择。我们哈医大一院风湿免疫科是在全国应用雅美罗®较早的医院之一,在临床实践中,也充分感觉到其临床疗效并不亚于之前应用的TNF-α拮抗剂,甚至有时会超过它们。这也是风湿病学科医生最希望看到的一种结果。

丁香园:2013年EULAR指南对于生物制剂的选择不再具有倾向性。结合您丰富的临床经验,您认为雅美罗®对于哪些情况的病人更有优势?

张教授:不同的生物制剂有不同的特点。雅美罗®是一种IL-6受体拮抗剂。从作用机制来讲,它不仅能直接作用于IL-6受体,并且在类风湿关节炎病情的早期即发挥作用。所以,雅美罗®与其他的生物制剂相比作用更强,起效更快。另外一个作用机制是,雅美罗®不仅能够抑制固有免疫而且也能够抑制适应免疫,这种双重抑制的作用也增加了药物的疗效。

    虽然生物制剂这类药物因其卓越的疗效而被广泛接受,然而事物都是具有两面性的,生物制剂也有其副作用。目前,大家最关心的在结核病、感染及合并肿瘤疾病中生物制剂的安全问题。

    从雅美罗®药物本身的特性来讲,其并不是肿瘤坏死因子的拮抗剂,所以对游离型的TNF-α和膜结合型的TNF-α都没有作用,而只对IL-6受体发挥作用。从这一点来讲,临床当中对于有肿瘤倾向或者肿瘤术后又患上了类风湿关节炎的病人,虽然肿瘤病情比较稳定,但是当需要使用生物制剂时,仍有一定的风险。

    这种情况下选择雅美罗®可能会更安全。另外由于其对膜结合型的TNF-α受体不起作用,所以雅美罗®对结核病的影响不会像传统的TNF-α拮抗剂那么明显,对结核病影响较小。从药物安全的角度考虑,雅美罗®优于其他生物制剂。

丁香园:我们了解到哈尔滨医科大学附属第一医院的风湿免疫科近10年来实现了跨越式发展。是黑龙江省内的风湿专科医师培训基地,也是风湿免疫专科的龙头单位。张院长您作为科室主任和学科带头人,能否分享您在专科建设的成功经验。

张教授:风湿免疫专科是一门新兴学科,相对其他学科来讲,其起步至少要滞后60年,所以全国广大的风湿病学工作者任重而道远。现在风湿病学科的发展正处在一段非常艰苦非常尴尬的时期,主要是因为目前风湿病学科非常不健全。目前全国三级甲等医院基本做到都有风湿病学科,但是二级医院尚不能做到都有风湿病学科。

    另外,据统计全国目前风湿病学科的医务工作者大约有三千多名专科医生,数量远远少于其他专业,因此我习惯称我们这支队伍为“特种部队”。可以说目前风湿病学科的发展正处于一个比较艰苦的时期。

    虽然风湿病学科起步相对较晚,但是近些年来发展比较迅速。在刚刚结束评审的卫生部全国重点学科建设项目当中,我们学科成为十二个入选学科之一,这也为学科的发展带来了一个契机。

    我认为在学科建设方面,每一个医务工作者应当加大风湿病的宣传,因为目前全社会对于风湿病的认识程度非常低。不仅老百姓不懂风湿病,有些非专科医生对于风湿病相关知识的了解也不够,甚至不认识疾病名称,这就增加了误诊误治的机率。所以每一个风湿病医务工作者要加大宣传,普及风湿病知识,提高全社会对风湿病的整体认知度。

    另外学科主任应当懂得经营,这并不是指的经营经济效应,而是指经营人才。有了人才,便有了后备力量,只有把优秀的人才都吸引到风湿病学这个队伍中来,这样学科发展便有后劲。

    再者我们要征得卫生行政部门的支持,我现在在学会主要负责学科建设、人才培养等方面的工作。我们未来的工作计划也是这样的,我们把工作重心下方到二级以下的城市,并不是每次的学术活动都在省会等大城市。我们将我们的工作重心往下移,做人才培养和知识普及,并且希望征得当地的医院长及卫生厅长、局长等卫生行政官员的的支持并参与到我们的知识培训当中,提高风湿病的认知度,这样我们风湿病学科的发展便会获得很大的推动力。

    全国风湿病学起步比较晚,国际上风湿病学的发展比我们进步很多。所以现在,我们现在风湿病学这支学科的发展,要加强研究。在临床工作当中,对于疾病的诊断和治疗都是采用国外的指南,但是由于种族的差异,国外的一些指南并不完全适合国内的情况。所以国内风湿病学的发展面临的一个问题就是尽快加强我国的临床或基础研究,拿出中国人的数据来指导我们的临床实践,不能每天都跟着国外跑,要拿出我们自己的真正的数据,这样我们国家的风湿病学发展才能有更大的进步。

丁香园:相信张院长深入浅出的分析解答了不少年轻医师们临床治疗RA时遇到的常见问题。感谢张院长的精彩分享!

专家介绍:

张志毅 教授

    医学博士、主任医师、教授、博士生导师。哈尔滨医科大学附属第一医院风湿免疫科主任、哈医大一院副院长。中华医学会风湿病分会副主任委员、中国医师协会风湿免疫科分会副会长、中华医学会内科学分会常委、中国康复医学会骨、关节与风湿病专业委员会常委、世界疼痛医师协会中国分会委员、黑龙江省风湿病专业委员会前任主任委员,黑龙江省医师协会风湿免疫科协会主任委员,黑龙江中西医结合学会风湿病专业委员会副主任委员、黑龙江省老年学会骨质疏松分会副主任委员、黑龙江免疫学会常务理事。

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编辑: 吴广

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