导语：中华医学会第十九次全国风湿病学学术会议于2014年6月26-28日在广州市圆满举行。本次会议云集了国内外风湿界及相关学科的顶级专家，与广大医师朋友们共同探讨风湿病及其相关的临床以及基础研究问题，为全国的风湿界同道们提供了学术交流的平台。
在大会休息时间我们有幸采访到了哈尔滨医科大学附属第一医院风湿免疫科张志毅教授，昆明医科大学第一附属医院风湿免疫科徐健教授，上海交通大学医学院附属仁济医院风湿科叶霜教授和南方医科大学南方医院风湿免疫科李娟教授。我们期望通过这个机会让各地的风湿免疫科专家向丁香园的网友们分享经验。
丁香园：新型生物制剂托珠单抗（雅美罗®）上市半年来，在临床得到了广泛的应用和观察。在“全国风湿病学会”现场，我们非常荣幸邀请到上海仁济医院风湿科叶霜教授为各位同道分享雅美罗®的使用临床经验。
丁香园：目前风湿科的同道们关于雅美罗®最关注的问题就是适应症的把握。首先请叶教授为大家讲解一下如何选择最合适的病人？如何选择最佳的用药时机？
叶教授：对于类风湿关节炎的治疗目前还是遵照国际上RA的相关指南。以MTX为代表的经典DMARDs治疗应答不佳的情况下，可以选用生物制剂。目前生物制剂主要是肿瘤坏死因子拮抗剂，还有如托珠单抗（雅美罗®）这一针对IL-6的新型生物制剂。
根据我个人的用药体会和相应的循证证据，我认为有三类患者适合使用雅美罗®：
一类是MTX治疗应答不良的活动性RA患者；第二类是已经使用过TNF-α拮抗剂这一类生物制剂，但应答不佳的RA患者；第三类是MTX不适当病例。因为有相关的循证证据显示对这类病人单药使用雅美罗®的治疗应答和达标率优于单药使用TNF-α拮抗剂。所以这基本上是我们临床上雅美罗®适用的患者。
丁香园：RA的成功治疗需要在尽可能短的时间里使患者恢复到低活动度或缓解。为了实现成功治疗，必须进行疾病的准确评估。您能不能从临床评估、患者自我评估和影像学评估三个角度给各位一线的风湿科医师朋友们讲讲您的经验和体会。
叶教授：关于临床评估，目前使用最多的DAS28评分是由大样本的临床数据通过统计学处理形成的回归方程。计算比较复杂，但是有其局限性，尤其是在低疾病活动度时比较难评估疾病的活动状态，有时对于达标治疗（treat to target）存在一些不足。
现在美国风湿病学会和EULAR（欧洲抗风湿病联盟）的指南中都推荐的临床评估指标是CDAI，SDAI，包括四个一的缓解标准作为达标治疗的目标。CDAI在临床操作中较为便捷，CDAI包括四部分内容：SJC28（肿胀关节数），TJC28（压痛关节数），EGA（医师对疾病活动性的整体评估0-10）和PGA（患者对疾病活动性的整体评估）。这四部分的加和就是一个CDAI。根据这个CDAI≤2.8意味临床缓解，作为治疗目标，在临床上也是比较方便使用，即便是在繁忙的门诊工作中也可以方便地应用CDAI。
关于患者的自我评估，除了我们前面提到患者对疾病活动性的整体评估之外，还有一些功能性的评估，如HAQ，其与生活质量有很好的相关性。
影像学评估目前比较公认的是基于X线的改良Sharp评分，在研究中用的较多。由于更多更敏感的影像学技术发展，如磁共振和关节超声也越来越多的应用到临床当中，也显示了各自的特色，我们为病人提供的随访和治疗也越来越精确。
丁香园：因为托珠单抗（雅美罗®）在中国上市刚刚半年，可能不少医生的使用经验还不够丰富。请叶教授为大家讲解一下雅美罗®在使用过程中如何选择剂量并且根据病情调整？雅美罗®的持续用药时间对于病情控制有什么影响？
叶教授：目前国内批准治疗类风湿关节炎的雅美罗®标准剂量是8mg/kg,每四周一次。在美国治疗的初始剂量可以根据情况选择4 mg/kg。当然我们在国内还是选择参照8mg/kg的标准用法。
关于雅美罗®用药的疗程，以现在的使用情况来看，其实没有固定的治疗周期，而是需要观察是否完成达标治疗，是否能够尽快地更好地达到临床缓解或者低疾病活动度的治疗目标，而且能够相对比较长时间的维持在这个治疗目标之内。
雅美罗®在国内上市时间还较短，所以我们关于减停药我们还没有很多的经验。就现在的情况来看，我认为首先应该先完成达标治疗这一步，然后再考虑后续剂量的调整。
我们医院风湿免疫科曾经也是作为全球多中心的RCT研究中心之一，我自己随访的接近10个病人长达五年的时间，这些病人每个月来研究中心用药一次，通过观察这些长程使用雅美罗®的病人发现他们的病情缓解都非常好。这样长程用药随访，说明了几个问题：第一是说明了雅美罗®药效很好，否则病人可能会终止或者流失。其次说明雅美罗®比较安全，病人的耐受性好。另外一个，尤其从影像学的角度来讲，长时间的用药得益更多，当然这里面没有考虑很多药物经济学因素。
丁香园：我们知道RA治疗的目标是使患者尽早达到疾病的临床缓解或低疾病活动度，保持较好的关节结构和功能预后。针对雅美罗®的研究显示使用雅美罗®治疗1周即显著改善DAS28评分。针对快速起效的特点，我们想了解一下您的临床感受如何？
叶教授：我觉得这个问题要分成两个方面来谈。第一，快速起效确实是我们可以看到的一个效应，尤其是炎症指标的改善。有些病例在数天之内，C反应蛋白和血沉就可以正常。但是炎症指标的改善和临床症状的改善不完全一样。DAS28因为整合了C反应蛋白和血沉这些指标，所以DAS28反应出来会有一个评分的下降，但是根据我们的临床观察，临床症状的缓解需要在第一次治疗后的1到3个月的时间。所以我们不能单纯的过度强调指标的快速改善，所以我们可能要掌握药物作用机制，除了观察炎症指标的快速反应，还需要理解真正达到有临床意义的病情控制，这中间还需要一个过程。
丁香园：我们在临床上如何就雅美罗®快速起效的特点与病人沟通？
叶教授：这个问题对于临床医生很实用。由于雅美罗®独特的作用机制，所以在临床上我们可以看到1到2周即可以出现炎症指标的快速下降，但是这并不等同于临床症状的缓解。
我觉得临床医生在实用雅美罗®的时候，要有明确的认知，并且和病人的沟通要客观。如果我遇到了一个病人，我可能会这样与病人互动：这个药物一般起效时间需要1到3个月，也就是要应用雅美罗®一次到三次，在这个时间段里面，炎症指标的改善最先出现，或许你在第一周的时候就可以看到。但是有意义的临床症状的改善需要等待。
其实在这个沟通过程中最重要的是要向病人宣导“达标治疗”的理念，并且去贯彻这个理念。尽可能的去达到疾病的临床缓解和低疾病活动度，以期最大限度的保护关节的功能和结构。如果有这样的沟通，病人会有更好的依从性接受雅美罗®治疗，而且在不同的时间点可以体验治疗后病情逐步改善的过程。希望我的经验有助于临床医生参考，帮助更好地与病人沟通雅美罗®快速起效的特点。
丁香园：RA给个人和家庭带来较大的经济和心理负担，这些非疾病的因素也会影响治疗策略的制定。上海仁济医院风湿免疫科在RA管理方面和风湿免疫专科建设方面有什么好的经验可以分享给大家。
叶教授：类风湿关节炎是我们风湿免疫科一个重要的疾病，实际上也是一个社会问题，因为理论上会有约10%的人有骨关节相关的疾患。根据相关的流行病学资料，类风湿关节炎在国内的发病率大约在5‰，应该说我们的患者群体还是非常庞大的。但是相比如此庞大的类风湿关节炎患者群体，我们全国的风湿免科专科医生只有大约3000多人，但是比起庞大的人口基数和患者群，我们学会和风湿专科的责任，推进规范化的治疗可谓是任重道远。
在推进规范化治疗的过程中，如果我们能够培训相应区域的专科医生将会更好的完成类风湿关节炎的诊治工作，实际上是一个群体性改善我们风湿病患者预后的一个非常重要的环节。所以我觉得我们风湿免疫专科的学科建设要满足这样的需求，才能完成我们的使命。
丁香园：您对类风湿关节炎的病人教育和疾病宣传有什么好的建议？
叶教授：首先由中华医学会牵头的学术活动非常重要，比如这次的“全国风湿病年会”，还有形式各异的继续教育活动。
其次网络媒体也是疾病宣导过程中一个重要的组成部分，也非常感谢丁香园的参与和本次采访。我想如果利用全社会的有效资源，让患者得到更多正面的疾病知识和治疗理念的引导，将有助于建设和谐的医患关系，最终解决这些病人的疾痛，至少是部分的让他们有更好的生活质量，这也是对于社会的最好的回馈。
丁香园：感谢叶教授的精彩讲解，不仅为我们分享了雅美罗®的用药经验，也系统介绍了评估RA病情的方法。相信各位网友今后在使用雅美罗®时会更加从容。
专家介绍：
叶霜 教授
医学博士，上海交通大学医学院附属仁济医院风湿科行政副主任，仁济医院南院风湿科执行主任，副主任医师，硕士研究生导师。中华风湿病学会第八届、第九届中青年委员会副主任委员，中国医师协会风湿分会委员，上海风湿分会委员，全国医师定期考核风湿免疫专业编辑委员会副主任委员，海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫学专家委员会常委。
承担国家自然科学基金、上海市科委产学研项目/自然基金、卫生局课题等多项，获得上海市卫生局优秀青年人才计划，上海交通大学晨星青年学者奖励计划/SMC优秀青年教师奖资助计划。发表SCI论文20余篇。专注于疑难复杂结缔组织病及其靶器官损伤的靶向治疗和转化型研究。
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