曾小峰教授：纵览系统性血管炎的昨天、今天和明天

本文由邯郸市中医院常军英整理自北京协和医院曾小峰教授在第六届全国疑难重症风湿病学术会议上的发言。

血管炎的定义为血管壁内或全程炎症，导致血流改变，甚至损害血管的完整性，可以累及一个或多个器官，累及一种或多种类型血管，血供丰富的器官受累明显，如肾脏、肺脏、大脑、胃肠道等。系统性血管炎临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而表现各异，常累及全身多个系统，引起多系统多脏器功能障碍，常累及的部位为皮肤、肾脏、肺脏、神经系统等，但也可局限于某一脏器，临床表现复杂，变化多样，大多数属疑难杂症。 

血管炎历史可追溯到 1866 年，临床医师 KUssmaul 和病理医师Ｍaicr 描述了一例具有发热、厌食、感觉异常、肌无力、肌痛、腹痛、以及少尿的患者，血管病理显示为全身中到小动脉的结节性炎性损害，称之为结节性动脉周围炎，1903 年 Ferrari 在报道类似病例时称之为结节性多动脉炎，后来被称为「经典的结节性多动脉炎」，

1930 年 Friedrich Wegener 报道：尸检发现具有肉芽肿性坏死性炎症及坏死性肾小球肾炎，所以命名为: 韦格纳肉芽肿，2007 年因 Friedrich Wegener 是德国纳粹党的早期成员，被美国胸科医师学会委员会投票一致同意收回授予韦格纳的临床大师奖，并建议更名。1948 年提及「显微镜下的动脉周围炎」1951 年描述了变应性肉芽肿性血管炎。

1952 年，Zeek 在综述结节性动脉周围炎后首次对血管炎进行了分类，并首次提出了坏死性血管炎用以区分 5 类系统性血管炎，即超敏性血管炎、变应性肉芽肿性血管炎、风湿性动脉炎、结节性动脉周围炎和颞动脉炎，此分类中未包括韦格纳肉芽肿以及大动脉炎。

1990 年美国风湿病学会（ACR）发表的血管炎的分类标准，主要就结节性多动脉炎、Churg-Strauss 综合征、韦格纳肉芽肿、超敏性血管炎、过敏性紫癜、颞动脉炎以及大动脉炎 7 种明确的血管炎病变进行了分析定义。1948 年就被提及的「显微镜下的动脉周围炎」即显微镜下多血管炎并未包括在 ACR 的分类中。

1993 年 Chapel Hill 会议主要根据受累血管的大小对系统性血管炎进行了命名和定义。此次会议首次提及并建议使用显微镜下多血管炎这一命名，而非显微镜下多动脉炎，因为显微镜下多血管炎主要累及微动脉、静脉和毛细血管，可无动脉受累。根据 Chapel Hill 会议的定义，显微镜下多血管炎的发病远多于结节性多动脉炎的发病。确定了主要血管炎性疾病的分类诊断标准。

1994 年 Lie 就 Chapel Hill 会议阐述了不同意见，如川崎病可以累及冠状动脉的分支小动脉，并以 Zeek 的分类标准为基础提出了自己的分类标准，本分类提出血管炎有原发性和继发性之分，使血管炎的概念更为广泛，且更符合临床实际。白塞病可累及大、中、小血管的血管炎，其中小静脉最常受累，但上述血管炎分类中皆未将其收入。

Chapel Hill 会议建议（1993）

1. 大血管炎：Takayasu 动脉炎、巨细胞动脉炎/颞动脉炎 、孤立中枢神经系统血管炎 、Cogans 综合征  

2. 中血管动脉炎：结节性多动脉炎、Kawasaki 病

3. 小血管动脉炎：韦格纳肉芽肿、Churg -Strauss 综合征、显微镜下多血管炎、皮肤白细胞破碎性血管炎、Henoch-Schonlein 紫癜、原发性冷球蛋白血症血管炎

Gay RM 及 Ball V 的分类

1. 原发性血管炎  

影响大中小动脉: 无脉症、巨细胞动脉炎/颞动脉炎、孤立中枢神经系统血管炎、Cogans 综合征 。

主要影响中小血管：结节性多动脉炎及皮肤型结节性多动脉炎、韦格纳肉芽肿、Churg -Strauss 综合征、Kawasaki 病、Burger’s 病 主要影响小血管、皮肤白细胞破碎性血管炎、Henoch-Schonlein 紫癜、血清病、低补体血症荨麻疹性血管炎、原发性混合型冷球蛋白血症 Degos 综合征、贝赫切特病。

2.继发性血管炎

感染相关性血管炎、结缔组织病血管炎、药物性血管炎、癌性血管炎、器官移植血管炎、系统性疾病引起的血管炎。

2009 年《CHEST》发表专文提出用「坏死性肉芽肿血管炎」的新命名取代 WG，但未获广泛认同。2011 年 Arthritis Rheumatism 杂志上肉芽肿性多血管炎取代韦格纳肉芽肿性血管炎。

Chapel Hill 会议 2012 年新分类

1. 大血管炎：大动脉炎和巨细胞动脉炎

2. 中等血管炎：结节性多动脉炎和川崎病

3. 小血管炎：ANCA 相关性小血管炎、显微镜下多血管炎、肉芽肿性多血管炎、嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎、免疫复合物性小血管炎、抗 GBM 性疾病、冷球蛋白血症性血管炎、IgA 血管炎、低补体性荨麻疹性血管炎

4. 变化血管的血管炎：白塞氏病和 Cogan 综合征

5. 单器官的血管炎：皮肤白细胞破碎性血管炎、皮肤动脉炎、原发性中枢神经系统血管炎、孤立性主动脉炎

6. 与系统性疾病相关的血管炎：狼疮性血管炎、类风湿性血管炎、结节病性血管炎

7. 与可能的病因相关的血管炎：丙肝病毒相关性冷球蛋白血症性血管炎、乙肝病毒相关性血管炎、梅毒相关性主动脉炎、血清病相关性免疫复合物性血管炎、药物相关性免疫复合物性血管炎、肿瘤相关性血管炎  

疾病分布

流行病学调查的主要资料都是来源于欧洲，亚洲、非洲等的相关资料少，各地总的年发病率为 39～141.54/百万成年人口，最常见的原发性血管炎为巨细胞动脉炎、GPA（WG）、MPA 和 CSS。

血管炎疾病的相对构成比

巨细胞动脉炎占 21.4% 结节性多动脉炎（包括经典型 PAN 和 MPA）占 11.8%  过敏性紫癜占 9.3% GPA（WG）和白细胞破碎性血管炎各占 8.5% 多发性大动脉炎占 6.3% 川崎病占 5.2% 变应性肉芽肿性血管炎占 2.0% 其他（包括其他类型血管炎和未分类的血管炎）占 27.0% 

年龄、性别分布

系统性血管炎性别分布随疾病不同而不同，总规律是除多发性大动脉炎和巨细胞动脉炎以女性多见外，其他疾病均为男性略多于女性，或无明显性别差异。总的分布是 50 岁以上的患者患病率为 50 岁以下患者 5 倍。

如结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、韦格纳肉芽肿及超敏性血管炎等发病峰期在 50 多岁，川崎病则均发生于儿童期，多发性大动脉炎以青年发病为主，40 岁以上很少发病，过敏性紫癜绝大多数发生于 4～7 岁的儿童，成年发病的较少，巨细胞动脉炎（又称颞动脉炎，TA）均发生于 60 岁以上的老年人中，随年龄的增高发病率亦增加，80 岁以上 TA 发病率是 60 岁的 6～30 倍。随着我国老龄化的到来应重视系统性血管炎尤其是巨细胞动脉炎。

评估血管炎

根据伯明翰系统性血管炎活动评分（BVAS）

表 1 伯明翰系统性血管炎活动评分（BVAS）

各系统评分皆有最高限，评分总分最高 63 分，15 分以上为活动

表 2 各系统表现评分

关于血管炎的治疗

目前小血管炎和中等血管炎的治疗策略经验均来自于肉芽肿性多血管炎（GPA）的治疗

GPA（WG）70 年代 CTX 的使用是治疗史上的里程碑，无激素干预 5 个月存活率 50% ，有激素干预 1 年存活率 50% ，激素+CTX 8 年存活率 80%。

2011ANCA 相关血管炎工作组意见：降阶梯治疗（环磷酰胺、硫唑嘌呤或甲氨蝶呤）。对于重度 ANCA 相关血管炎，利妥昔单抗诱导病情缓解的疗效与 CYC-AZA 类似，最佳的利妥昔单抗治疗方案尚需要进一步研究，目前资料不支持长期进行血浆置换，对于 ANCA 相关血管炎所致的终末期肾病患者进行肾移植患者安全有效，序贯监测 ANCA 不是判断病情活动度的可靠指标，CSS 与 IL-5/嗜酸性粒细胞有关，抗 IL-5 是很有希望的治疗途径。

目前我国所面临的问题

1.血管炎诊治中的问题：ANCA 的检测的方法、ANCA 在血管炎诊断中的意义

实际上有些血管炎在早期是局限性的，ANCA 阳性率是很低的，所以我们要重视 ANCA 阴性的血管炎，近来研究表明联合使用 IIF 法检测 ANCA 和 ELISA 方法检测 PR3 和 MPO 抗原，对于 ANCA 相关的血管炎具有很高的特异性。ANCA 相关血管炎主要是肉芽肿性多血管炎（GPA）、嗜酸性肉芽肿性血管炎（EGPA）、显微镜下多血管炎（MPA），ANCA 只在临床综合分析的前提下有价值。

如何看待血管炎的病理，以 GPA 为例，病理学特点：GPA 典型的炎性病变包括坏死、肉芽肿和血管炎。病理标本的大小，切片是否完全，读片是否全面会影响最后的诊断。血管炎的诊断标准只是分类标准，系统性血管炎的诊断需根据临床表现、实验室检查、病理活检资料及影像学资料包括 X 胸像、血管造影、CT/MRI、PET-CT 等综合判断，以确定血管炎的类型及病变范围。

血管炎的诊断—SKLEN SKLEN 临床表现：S 表示皮肤（skin）K 表示肾脏（kidneys）L 表示肺脏（Lungs）E 表示眼耳鼻喉（eye，ears，nose，and throat）N 表示神经（nerve）。如有以上 3 个系统受累并除外感染及肿瘤应考虑血管炎诊断。重要指标：ANCA 阳性、抗内皮细胞抗体阳性、不明原因的 ESR 和 CRP 升高。从事血管炎研究的人不多，误诊率太高；

我国血管炎发病情况不明：GCA？TA？Behcet’s 病？PAN？治疗方法不多、疗效不肯定；没有大样本的队列研究；治疗缺乏循证医学证据。

所以我们要创建平台、加强合作、共同发展、贡献优先。

整理者：邯郸市中医院  常军英

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