1例金属对金属假体全髋置换术后疼痛的诊断及治疗

病例简介

说明：临床发现一些早期功能恢复良好的全髋关节置换术后患者可出现疼痛。造成疼痛的可能原因包括感染、松动、骨溶解等。而采用金属对金属假体行全髋置换所产生的炎症反应也可导致疼痛。通过滑液分析或组织活检有助于诊断，同时可以与关节感染进行鉴别。C反应蛋白和红细胞沉降率测定能够更确切地排除感染，如果二者同时升高则提示可能感染。本研究病例采用金属对金属全髋假体置换，术后假体有半脱位表现，患者出现持续加重的疼痛并伴有关节积液，组织活检及实验室检查结果为阳性。关键词：全髋关节疼痛，金属对金属，金属超敏反应，半脱位，感染。

已有研究报道金属对金属假体磨损可引起滑膜组织的炎性反应，患者主诉术后短期内出现逐渐加重的疼痛并伴随大量关节积液。Willert等于2000年首次报道了金属碎屑引起滑膜反应可导致血管周围淋巴细胞产生类似于IV型超敏反应的过度免疫应答，即无菌性淋巴细胞性血管炎（ALVAL，Aseptic Lymphocytic Vasculitis-Associated Lesions）。

假体磨损产生的微小金属颗粒及金属超敏反应可导致金属对金属全髋置换术后的疼痛，可与感染、松动、骨溶解或其他原因进行鉴别。C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）的测定是全髋关节置换术后的常规检查，也是确诊感染的重要参考指标。而金属对金属假体置换术后的特异性炎性反应也可引起两种血清标志物的升高。

本文对1例行金属对金属全髋置换术后疼痛的患者进行了分析讨论，包括临床表现、实验室检查结果及手术治疗方案。本文所公布的该病例所有资料及数据均征得患者本人同意。

病例报道

患者女性，63岁，体重指数38.0 kg/m2，于2004年12月接受左侧全髋关节金属对金属假体置换术。术后下地行走不久，患者突然听到“砰”的一声，同时感觉患髋出现错动。术后7个月起感觉腹股沟区明显疼痛并逐渐加重。2005年12月行左髋关节镜检查，发现滑膜无明显红肿及增生，无明显感染迹象，髋关节活动时出现可疑半脱位，术中滑液培养为阴性。经关节镜治疗后，短期内疼痛有所减轻，但随后又恢复至术前情况。2006年6月检查ESR为113 mm/h（正常值0~30 mm/h），CRP为6.6 mg/dL（正常值<0.8 mg/dL）。2006年8月进行CT扫描发现髋关节前方积聚大量液体，超声检查支持髋关节积液，镓扫描阴性，风湿病科会诊认为没有系统性自身免疫性疾病。

2007年1月患者于本院就诊，主诉疼痛加重，仅能通过口服麻醉药物缓解，自觉髋关节半脱位。查体发现患者为避免患髋疼痛而跛行，双下肢等长。疼痛发生于患髋伸直位，腹股沟区疼痛明显，患侧外展肌力为对侧的4/5。X线片显示髋臼假体的外展角和前倾角均为45°（图1A，B）。实验室检查显示ESR为99 mm/h，CRP为3.9 mg/dL。抽取40ml浑浊样关节液送检进行细胞计数检查，结果为白细胞计数（WBCs）为210，红细胞计数（RBCs）为15，中性多形核白细胞（polymorphonuclear leukocyte，PMNs）为95%，7天培养结果为阴性，建议进行翻修手术。

翻修过程中，关节腔内可见大量液体和干酪样物质。部分组织被金属颗粒染色。股骨侧假体已经骨长入。髋臼假体前方嵌入骨性髋臼前壁约1.5cm（图2A，B），后方位于骨性髋臼的后缘水平，导致髋臼假体前倾。股骨头变得粗糙，与关节镜观察证实的半脱位一致。术中关节液细胞计数为WBCs 1900，RBCs 300，PMNs 96%。冰冻切片显示慢性炎症，这些证据不支持感染。采用聚乙烯内衬和36mm 钴铬钼合金股骨头假体行髋臼翻修，术中活动髋关节髋臼无撞击。

进行7天需氧及厌氧菌培养、6周抗酸杆菌（acid-fast bacillus，AFB）培养及4周真菌培养，最终均无细菌生长。静脉点滴万古霉素6周以预防隐性感染。两项特异性的病理学检查证实出现血管周围淋巴细胞反应性炎症和坏死（图3A，B）。因为组织细胞包裹磨损碎屑的病理表现不是特异性表现，不能完全确定为金属超敏反应。