一例复杂的股骨髁上髁间骨折合并同侧股骨干骨折

2012-04-23 10:00 来源:丁香园 作者:
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宋兵乙:患者男性,23岁,车祸伤,骑摩托车撞上大货车,伤后出现左膝关节肿痛功障,查体左膝髌骨上方横形伤口,约1*5Cm,骨外露,查见患侧下肢末端皮感血供尚可。

病人入院时有休克,经补液及输血800ml后病情平稳,另外合并有左手2-4掌骨骨折和左腕掌侧Barton骨折,Barton骨折和股骨髁上髁间骨折一期手术处理了。术后第五天另外手术处理了第III掌骨骨折。因长度恢复,2和4掌骨骨折没有进一步处理。

请大家讨论诊断,治疗和愈后,以及可能出现的并发症,如何预防和治疗。

伤后于急诊室行左膝上伤口清创缝合。收住院,打胫骨结节牵引,上勃郎氏架,牵引重量4Kg。牵引五天后再次复查X线片及三维CT,嘱病人家属在摄片时最大力气拉着牵引弓牵引,观察牵引复位效果。

侧位没拍到。不知道放射科怎么搞的。

  

三维重建。

    

xykiller:几点想法:
1、怎么会没有膝关节片子?

2、考虑骨不连的话,还是想做锁定板,但是看见那么多向后的尖锐骨片,我看还是先做支架吧,等二期,三个月左右再换锁定板。

3、查下肢动脉B超,千万当心动脉。

4、术中做小切口顶几下帮助复位,一味追求微创没有意义,只会增加骨不连几率,但是也别全剥开。

songwenfu:此类骨折是高能量损伤造成的骨折,常伴复合伤,机体失代偿,软组织挫伤等严重问题。手术时间由病人全身状况,伴随损伤,局部软组织和血管等因素决定。

手术治疗的原则:(1)充分保护软组织;(2)关节面的直接解剖复位;(3)间接复位技术,尽量保护骨折块的血运;(4)恢复肢体的力线,长度和旋转;(5)稳固的固定;早期功能锻炼。

手术方式建议:(1)用标准的股骨外侧入路。暴露股骨干及远端关节面。

(2)解剖复位股骨髁部,包括远端的关节面和髌骨股骨沟,克氏针暂时固定,用股骨远端外侧解剖锁定钢板固定远端髁部。

(3)股骨牵开器进行骨折的间接复位。 a 近端和远端植入Schanz螺钉; b 牵开完成骨折的复位;c 用个复位钳夹持骨折部位后,再用股骨牵引器压缩一提供轴向负荷。

(4)螺钉固定近端钢板。

advancedxy:骨干骨折只要纠正旋转,对线可就行,关节面需尽是解剖复位,虽然患者膝盖上方有伤口,但可以考虑外侧进入,尽是复位股骨髁,以螺钉固定,而后纠正股骨旋转,恢复患肢长度(如果骨量缺损多,可以考虑使患肢稍短缩(1-2cm),采用环形外支架固定,将来如果骨不连再作二期植骨,钢板固定定。

yangxiuli01:本患者诊断明确!谈一下自己治疗看法:

1、需排除血管、神经损伤;

2、患者骨折累及关节,且内外髁畸形致股骨膝关节面移位;具有明显手术指证;

3、牵引:由于股骨膝关节面破坏,保守牵引易导致膝关节创伤性关节炎、关节强直,不作首选。

4、外固定架:能较好固定及复位,但股骨内外髁复位困难,术后关节强直问题不能很好解决。

5、股骨倒打钉,由于骨折为内外髁髁间骨折且骨折粉碎,锁定不宜牢固固定,也不作治疗首选。

6、采用MIPPO技术、使用一长锁定钢板(LISS):术中行胫骨结节骨牵引,恢复股骨长度及力线,外侧切口使股骨内外髁达解剖复位,应用LISS板予以固定,再去除骨牵引;早期可行患肢CPM功能锻炼;减少术后并发症出现。建议为治疗首选。

一点愚见!仅供参考!

宋兵乙:我的担心也是如此长跨度骨折,LISS不能胜任,即使能固定到近端达3-4根螺钉,但自股骨中段以下,整个下肢的重量都靠这3-4根螺钉拉住,内固定物的风险巨大。

另外,LISS来治疗这么一例复杂股骨骨折,以我的能力能否能完成这手术,实在是未知数。如果术中骨折块闭复不成功,错位的比较厉害,断端没有接触,是否作切开复位?

色影无忌:对于这种严重开放性损伤,按DCO理论,一期外固定支架是很好用的,相关专著如创伤骨科等都有论述,我在临床也喜欢用,就是要给病人带来额外的经济负担。

我有个比较激进的想法,不知合适否,大家一起商榷。

髁间虽然有骨折,但并不严重,严重的是髁上部分,那么髁间骨折块复位稳定,就变成股骨下端粉碎性骨折。LISS板近端可能无法有效固定,可选长倒打钉+LISS,因长倒打钉可固定致小粗隆,锁定为矢状面固定,能维持良好的轴线,更符合生物力学,结合LISS的单皮质横向固定,可达到一个3维稳定的固定。先保证骨折愈合和关节功能,不过下肢短缩是很有可能发生的,可后期行截骨延长。

ljg2008:对于此类骨折,个人考虑,单一的任何固定方式,都很难做到解剖复位,坚强固定,早期功能锻炼及骨折一次愈合.作为术者,我们优先需考虑的是,如果我们考虑不能通过一次手术达到目的,就要考虑采用何种方法能做到尽量避免早期并发症,而又能为后续二期手术创造一个好的条件,最终能达到一个相对满意的功能.对于此种病例,我们大都采用的是LISS板来治疗的,不同的是,我们都是急诊做,只要没有手术禁忌,外侧切开,复位股骨髁间骨折后,临时固定,变成髁上骨折后,牵引复位,只要求对线及长度,绝不切开复位,插入LISS板后,远近端置入锁钉,此时,如果中间大的骨折块远离较大时,可用顶棒协助复位,(类似于行闭合复位交锁髓内钉治疗粗隆下骨折复位时),用螺钉于钢板上固定,(仅为让此大骨块尽量位于力线的中线上,而不是为了解决骨块的解剖复位等),因LISS板是解剖型的,所以能维持力线的.术中活动膝关节,根据活动情况及固定情况及患者骨质情况,评估稳定性,判断术后能否行CPM功能锻炼,术后CPM功能锻炼应在镇痛(同行膝关节置换术后早期锻炼时)情况下早期、循序渐进进行,可望获得一个相对满意的膝关节活动度,术后骨不连是预料中的,但不会全部不愈合,只在部分不愈合处二期植骨即可。

看武侠小说时,有人外有人,天外有天说法,对于本例患者,外固定架治疗我认为也可能是一种好的选择,我见过国内顶级专门使用外固定架治疗骨不连、骨缺损医师的手术,有这种感觉,当然,我们也经常用,只是仍是门外汉。

髓内钉治疗也是一个选择,只是固定强度也达不到我们放心早期功能锻炼的程度,原因大家都知道,我不多说了。

最后,还有一个选择,就是髓内钉结合LISS板,做过人工关节术后假体周围骨折的医师都会想到这个方法的,相对固定强度要好的多,但是我们没有做过。

个人看法,不当之处,敬请指正!

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编辑: 潘

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