swddlg： 版主这个病历很复杂，我没做过也没有遇到过这么复杂的病历，但是我管过几个股骨干骨折3次内固定都断然后不愈合的。对于这个患者我看到版主更关心膝关节的功能，其实这并不是最重要的，最重要的是恢复股骨的长度力线，也就是先保证股骨能好好的长上，膝关节即使僵硬了也不是很难治疗的，有的可以通过系统的康复训练就能够恢复的很好，最坏也还有关节置换，但是如果股骨不愈合就没法步行了。
言归正传，说说内固定，如果是我的病人：
1、选择股骨全长LCP。首先肯定Liss系统肯定是不行的，没有这么长的！插入的时候要使用MIPPO技术，近端是打不了几个钉子，术后功能锻炼要晚一些，4周后再练也不是不可以，膝关节僵硬没那么可怕，我见过好多膝关节周围骨折固定一个月甚至更常时间才开始练的，功能恢复都很好，完全僵住的一个也没见过。
2、髓内固定。倒打钉不错的选择，建议切开膝关节直视下复位髁后打钉，不要透视下开口。
自己心里也没底，一点不成熟的想法，期待看到术后片以及随访片。
jqshenguoqing：宋老师您好，我个人谈谈自己不太成熟的意见：
1、.首先我们要求功能复位，不要求解剖复位，只要维持下肢力线、长度和旋转即可，这是手术的追求。
2、.基于上述的原则，我想就没有必要反复强调碎骨片了，个人意见，自近端置入髓内钉，固定近端和中段的骨片，远端可以不锁定。远端使用LISS,固定髁部，然后在近端用半皮质固定。
3、.这样做主要是将骨折分解开固定，同时强调骨折断端的血运保护。髓内钉和LISS在中间骨折段可以使用小切口，辅助复位和拧入螺钉。股骨中段骨折髓内钉固定后，将骨折变为髁部和髁上粉碎性骨折，再使用LISS系统固定。髁部复位固定后，维持力线和旋转后固定于已经固定好的近端骨干。局部骨缺损可以一期植骨。
4、我们曾做过的1例，没有您的那么粉碎，但可以将我上述的意思表达清楚。
上述过程分解了骨折的固定，髓内钉微创植入，LISS也可以微创植入。同时解决了内固定长度和稳定的问题，可以手术后早期活动。不知到能不能宋老师和各位战友一点启发啊？
doctor_leon：对songwenfu的大多数观点我都非常赞同，可以看出兄弟考虑非常周全，但是结合这位兄弟的高论，提一些拙见：
1、注意创伤应激，但年轻身体储备良好者若无其他复合伤几率不高。
2、股骨髁周围解剖决定必须考虑血管神经损伤。
3、胫骨结节牵引术无不当，但要时刻观察血管神经情况 。
4、该患为下肢深静脉血栓形成高危风险，牵引中严格预防下肢深静脉血栓，在补充血容量的同时尽量不用止血药物，伤后2-3日可给予低分子肝素钙预防，指导双下肢肌肉等长收缩练习，可配合足底静脉泵及按摩。
5、想说的是非常赞同这位兄弟关于股骨髁解剖复位和骨折间接复位，保护骨折块血运观点，但是为什么总是要把股骨干部切开复位呢，难道liss,mipo技术真的适合他吗，对于管状骨的骨折，个人拙见，我们要的是功能，是早期愈合，不是片子漂不漂亮，只要肢体外形，长度良好就可以了，而且这么严重的骨折病人及其家属对其预后应已有了个估计，肯定残疾，兄弟们总是想用钢板固定，那么可不可以在股骨髁解剖复位后用髓内针自股骨髁逆行固定呢！？如此高能量损伤，骨折周围软组织挫灭相当严重，折端血运肯定极差，要尽可能得不破坏任何折块的血运。
拙见 ，请各位兄弟狂拍！
对于髁部的骨折行解剖复位1-2枚螺钉或钢针固定维持形态，固定时将髄针入针点预留，此处需切开复位，髄针闭合插入，只需全部进入髓腔，对直径没有要求，可配合c臂，若插入有困难，可有限切开，切口只需可置入辅助复位器械即可，c臂下辅助，若担心折端稳定性，术后可佩戴可调膝关节角度支具。
xingyuegang2010：关注此病例几日了，本来想直接看宋老师结果的，可还是看不到，忍不住说几句：
1、原来伤口很小的，是否可以理解当成闭合性骨折处理。
2、下肢骨折恢复下肢力线，长度，髁部关节面，纠正骨折断端分离旋转移位等等的，原则大家都想的很全面了，那选择中心固定（髓内钉系统）还是偏心固定（钉板系统）或是外固定系统应该各有优势了。
3、是否可以得出这样病例的最好预后（骨折愈合好，患肢功能无明显障碍），一般的预后（跛行，膝关节功能受限），最坏的预后（骨不粘，需要多次手术，患肢功能严重受限）。和病人怎么交代病情？治疗的结果和手术的关系怎么说？怕的是业内的所谓专家说治疗的不好结果是术者的原因！
3、手术方案的选择建议以术者最擅长的固定系统为好，不必强求所谓的 “最好”，我的倾向是倒打钉，原因有限的切开复位可以达到髁部的关节面平整要求，大骨块的固定及肢体长度的恢复，远侧1枚锁定应该可以的，有限的切开还有利于髁上部位的植骨。
4、10多年前还见过这样的粉碎骨折用V型髓内钉切开复位居然愈合的很好，功能也很好的病例（只有转子部和髁部还好，整个股骨干都碎了，好像比这厉害！没累及髁部的，呵呵）那时我们都觉得奇迹发生了！所以人是很奇怪的，绝不是机器的零件！
5、不能不说术后的管理了，且不说术后预防感染，DVT什么的？什么时候膝关节的主动活动和负重？这真有说法了？最好既有利于骨折愈合又有利于功能恢复！但是时间和活动的度？确实难把物！关键是仍未得出到底应保持多大的骨折间活动是有益的，这样的骨折牢固的内固定难了，是否可以石膏外固定，待断端机化粘连后（4W）再渐进锻炼！
还是想看到宋老师的结果！当然如果有远期的结果就更好了！
李涛李涛李涛：选择小夹板外固定加胫骨结节骨牵引置于布朗氏架牵引，可以作为长期治疗方案。好处：
1、不会加重软组织的损伤，且抬高了患肢，有利于肿胀的快速消退；
2、骨膜剥离少，愈合的可能性比较大，而且股骨是长管状骨，复位要求不是很高，只要纠正旋转和侧方成角；
3、小夹板通过力学挤压，可以起到缓慢复位的作用；
4、维持胫骨结节骨牵引，虽然下地较晚，但是膝关节早期的磨灶和功能锻炼可以尽早进行。床旁片虽然比较困难，但是医生可以通过肢体的比量和外观来判断牵引效果，双下肢等长即可；
5、中药应用，预防大腿的骨化性肌炎。缺点是股骨髁关节面解剖复位难以达到，后期创伤性关节炎可能难以避免。
orthop111：“LISS或LCP+MIPO，这看起来应该是标准方案”，个人意见不一定。
创伤虽然是骨科入门，其实并不是很简单，以前国外的创伤骨科医生一般是不能和脊柱关节外科医生平起平坐的，现在情况有所改观了，可以和他们坐一起探讨了。
这个病人，LISS可以用，但对关节内骨折的复位以及固定似乎略显不足，所以我个人更倾向用逆行髓内钉，以前做过类似病人，不过没这么严重，效果还不错，手术我喜欢做自己熟悉的方式。可以先试着闭合穿克氏针临时固定髁间骨折，螺钉经皮固定，可以多用几个，实在闭合复位困难就局部切开复位，解剖对位关节面，然后倒打髓内钉，倒打钉现在好像有很多锁钉孔的了，感觉这样比较可靠，也可以早期功能锻炼。
宋兵乙：发布病例治疗结果。
附图：
这是髌上原创口，当时骨外露，给予康乐士冲洗后牵引使骨块还原复位，于急诊室作的清创缝合。
术前设计方案如下：
首选闭合复位倒打钉，上牵引床复位，观察复位效果。股骨外髁处作切口，显露松质骨螺钉进钉点，使用经皮复位钳复位股骨髁，C臂下观察骨折面复位情况，若骨折面基本平整，则不予进一步大暴露，如果关节面欠平整，则翻髌骨大暴露，显露关节面并复位固定，松质骨螺钉固定股骨内外髁，预留出髓内钉的通道。
自髌骨下极向下，前正中入路，切开，导针透视下自Blumansaat线定位进针点，打入导针，空心钻开口，插入导丝，近端若导丝通过困难，则小切口切开辅助复位，依次空心软钻扩髓后，插入尽可能长的倒打钉直到小转子下方，依次锁入近端和远端各两根锁钉。
判断远端两根锁钉对于股骨髁的固定效果，若欠缺，则利用股骨外侧髁处的切口向上插入LISS，将髁部，中间骨块和近端骨块单皮或双皮质固定，手术务求坚强固定，可以术后早期功能锻炼为目的。
手术过程和设想的差不多。
牵引床牵开后，先股骨外髁切口，经皮复位内外侧髁，使用松质骨螺钉两颗固定髁间，自膝髌骨下正中切口约3cm自Blumansaat线插入导针开口，直接使用硬钻扩髓至中间骨块，手法复位后硬钻扩到最近端，插入导丝，依次扩髓，插入10*380mm的倒打钉，依次置入远近端各两根锁钉。由于股骨髁部只有两根锁钉，感觉不太牢，加用LISS，于股骨髁部另外打上四根螺钉，中间骨折两根螺钉，最近端骨块两根螺钉。
手术历时3小时，术前HB75g/L,术中出血约800ml，术中输红悬1200ml，术后患肢增长了约1.5－2cm，术中于股骨髁上处植了同种异体骨。
术中拆了牵引床后，患膝可屈到90度。
术后第二天即让患者功能锻炼，术后第二天只能屈到40度，患者即感疼痛难忍，每天坚持坐位，患肢自然下垂，术后七天约屈膝70度。相信今后能到100度应该没有问题。
术后片。
目前的膝关节功能及手术各切口全图 。
膝关节的片子确实不太清爽，可能是打倒打钉子扩髓时有部分碎骨屑掉关节腔里面了吧。但是很少有文献报道说倒打钉后期发生关节鼠，可能掉的骨块也非常小，后期自行吸收了吧。
术中在股骨髁上的前方做了植骨，同种异体骨，为了节省手术时间。
近侧使用两枚单皮质螺钉，只是为了使整个骨块和内固定物之间更稳定，主要的稳定来源于髓内钉，LISS只是辅助，特别是辅助固定于股骨髁。
股骨内侧髁上骨缺损，没有做植骨，因为再做植骨，势必要在内侧切开，或剥离更大。由于基本上全程闭合复位，我认为过多的植骨也不是太必要。
