宋兵乙：理论上关节面骨折，应直视下复位及坚强固定，但我做过几例翻髌骨的大暴露，感觉创伤太大，术后膝关节功能差。所以此例基本上为经皮复位及有限切开固定的。判断关节复位与否是通过C臂来的。更精确的关节面复位，与更小的创伤，这两者如何决择，我选择了后者。
先上LISS，再打倒打钉，那么必然失败啊，上LISS那么多螺钉，如何预留出倒打钉的间隙，基本上不可能完成的任务。所以必然是先固定髁间，以两根松质骨螺钉固定，预留倒打钉位置，待倒打钉安装好了之后再作LISS的单皮质或双皮质固定。
软组织的损伤肯定不会再次探查，怕收不了场下不了台。越是修复，粘连越重，我认为牢固固定后能耐受功能锻炼方是防止关节粘连的好办法。
这个病例目前看起来效果满意，但后期则不好说。
如果能顺利骨折愈合，关节功能恢复到100度，没有出现感染，我认为即是比较成功的。但可能还合并一些软组织如韧带肌肉和半月板的损伤，导致膝关节功能差，那也是没法子的事情。
xiachundong：看到题目那天就知道宋老师一定会采用倒打+Liss的办法来做这利病人的，因为：
1、骨干节断性粉碎最好的办法就是轴心固定两端，粉碎处不必解剖复位，过去那种捆钢丝术后片子好看，结果不愈合，不过 高人能理解，但患者家属或学识浅薄的医生可能不理解或误解。
2、髁间骨折骨折粉碎没那么严重，这就给轴心固定找到了另外一端，所以有了两端后中央穿一髓内针也就是很自然的事情了。
3、目前积水潭的治疗都是这种理念，我刚去的时候好不理解，以为是为了经济利益驱使才用多个内固定器械，但通过学习看书，觉得无论从力学稳定和软组织保护，这么做是对的。
综上所述：像宋斑竹这样的高人，不会不知道这些，所以看到题目那天就知道宋老师一定会采用倒打+Liss的办法来做！呵呵。算我猜到了吧？！事后诸葛，不是奉承！
小金豆： 有些疑问：
1、是否有前侧植骨的指征？植骨部分覆盖髌股关节面，是否会继发骨关节炎？至于植啥骨应该手术时间没多大关系，没有必要强调。
2、个人认为仅髓内钉不足以使骨折达到稳定，因钉远段超过骨折断端的长度明显不足，且钉与骨壁间距比较大。其实逆行钉固定股骨远端C1型骨折的手术效果早已被验证是确切的，因此该例髓内钉对股骨髁的把持应该是稳定的。所以对于锁定板用来主要辅助固定股骨髁骨折有些牵强。其整体已经参与到应力分担中。
3、内侧有范围较大的骨缺损，有植骨指征，未做极大可能是最终导致骨不愈合的主要因素。
呵呵，别人给你唱赞歌，我可是纯粹来挑毛病的哦。对该患者的预后期待中。
宋兵乙：1、术中看，在股骨髁上，这部分是空的，有很大的缺损，甚至皮质骨的缺损。植骨好像并没有覆盖髌股关节面，术中也没有打开这部分的关节囊。同种异体骨也有成骨和骨诱导的作用。
2、股骨髁部较小，此部位只有髓内钉尾部和两根锁钉，其中这两根锁钉的上面一根己经靠在骨折线上了。此部分是松质骨，此部位的内固定部分能否控制住骨折端达到坚强固定，我个人没有信心。加用LISS，此部分又打了四根锁钉，结合到中间骨折和近端，稳定性大大增加。LISS与倒打钉形成框架结构，应该可以看成是坚强固定了。单用倒打钉，可能无法行术后的功能锻炼。
3、内侧有范围较大的缺损，没有进一步处理，是考虑微创手术，不进一步加重血供损伤，理论上骨折愈合率还是很高的。切开植骨，切开对血供的破坏，植骨对骨折愈合率的增加，这两者会不会相互抵消作用？不知道有没有文献研究这个。
我希望能有术后一年的随访结果发上来，我对这个病例的前景也不乐观。我每天查房告诉患者，骨不连是正常的，骨折愈合是不正常的。但坚强固定+微创治疗，己经最大限度的保证了骨折愈合率。其他方案的骨折愈合率都没这个方案好。
欢迎更多的评论意见，大家共同进步。
术后3个月的复查片：
术后6个月的复查片：
术后6个月的外观：
