2015 年 EULAR-ACR 风湿性多肌痛推荐意见

2016-07-02 06:36 来源:丁香园 作者:张林
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现在很多疾病都实行个体化治疗和分层管理,已经对类风湿关节炎患者进行分层管理,然而目前为止这些方法并没有用于风湿性多肌痛患者。

推荐意见是以 2010 年英国风湿病学会的风湿性多肌痛患者管理指南为基础,根据循证医学的 GRADE 方法而制定的。

推荐建议风湿性多肌痛的诊断一定要准确,首先要排除感染、肿瘤和血管炎等。另外对于有四肢僵硬的患者应该考虑类风湿关节炎、未分化脊柱关节病、结缔组织病、帕金森病、甲减、纤维肌痛综合症、骨关节炎和肩关节骨骼肌肉损伤等情况。

对于激素治疗的反应不灵敏或者需要大剂量激素的不典型风湿性多肌痛患者很少见,这种情况常常会漏诊一些严重疾病(例如肿瘤、细菌性心内膜炎或原发性血管炎)导致治疗延误或不对症。对于一些非炎性疼痛例如骨关节炎、肩袖损伤和纤维肌痛综合症等的过度治疗增加了激素副作用。

因此,2015 年美国风湿病学会(ACR)及欧洲抗风湿病联盟(EULAR)联合推荐意见将激素治疗反应良好作为该病的一个必要特征,这点与 2012 年相比有所不同。

风湿性多肌痛患者在用药前都应进行必要的血液和尿液化验,应关注合并有高血压、糖尿病、葡萄糖耐受不良、心血管疾病、高脂血症、骨性关节炎、消化性溃疡、白内障、有青光眼高危风险、有慢性或复发性感染和有 NSAIDs 用药史的患者。

首诊医生应该按照 2015 年推荐意见进行详细的描述和评价,这既有利于后续按照推荐意见进行治疗,也有利于标准评估,确保诊断的正确性,对不典型病例及时进行专家转诊。

推荐意见中症状不典型包括小于 60 岁的患者,有外周关节炎症,有系统性症状,炎性标记物很高或正常,还包括那些对激素反应不明显或出现治疗副作用风险较高的患者。对于这些患者应及早进行专家转诊。

强的松起始剂量每天在 12.5~25 mg 之间,激素量的应用应考虑人种、BMI、疾病严重程度、其他合并疾病、糖皮质激素副作用风险和患者的意愿。不推荐应用 NSAIDs 药物,除非短期用于止痛或合并其他情况,可以考虑肌肉注射甲强龙代替口服强的松。

激素的减量应该由医生来指导,随访过程中注意疾病活动度、实验室检查数据和糖皮质激素副作用。治疗 4 周后的随访很关键,可以对激素的个体化治疗进行再次评估,激素治疗反应和诊断也需要进行再次评估。

另外,还可以考虑对有外周关节炎和长期使用激素有风险的患者早期加用 MTX。没有证据表明 TNF 阻断剂有效。其他的生物制剂例如 IL-6 阻断剂可能有一些作用。推荐对传统 DMARDs 药物例如来氟米特等进行研究。评估风湿性多肌痛患者糖皮质激素副作用主要考虑糖尿病、骨关节炎或骨质疏松性骨折、感染、高血压、心血管并发症、白内障、股骨头缺血性坏死和糖皮质激素诱导的肌病。

推荐对每个风湿性多肌痛患者制定个体化药物治疗和非药物治疗方案。这需要风湿科医生、护士、康复治疗师、患者等的协作和共同努力。

总之,风湿性多肌痛是一种对生活质量有很大影响的疾病。EULAR-ACR 建议对风湿性多肌痛患者的管理要做到准确诊断,标准化评估和个体化管理来减轻风湿性多肌痛对患者的影响。

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编辑: 杨洁

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