ANCA 相关血管炎究竟是什么?

2017-02-15 16:00 来源:丁香园 作者:丁香诊所:聂顺利
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2 月 10 日爆出一则新闻,王林死于 ANCA 相关血管炎。这 ANCA 相关血管炎究竟是什么疾病呢?

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图1 王林 

人类最早明确以「血管炎」名义记载的病例要追溯到 1866 年。Kussmaul 和 Maier 报道了一例 27 岁的年轻男性病人,他的职业是裁缝。在刚入院时,他还能爬两层楼找到医生看病。但不久就因为无力而不得不躺在床上。同时自觉手掌手指麻木,同时有剧烈的腹痛、四肢肌肉疼痛、肌肉麻痹等。医生声动的描述到:他痛苦万分,哭诉着乞求医生不要离开他……那天晚上他就不治身亡。对他的尸体解剖显示:患者中等大小的动脉有肉眼可见的许多结节。这些结节有大量炎性增生迹象。因此,Kussmaul 和 Maier 建议命名为结节性动脉周围炎。

在这此后数十年里,医生们大多以为血管炎就是「结节性动脉周围炎」。此后随着显微镜的引入、一些药物治疗带来的小血管的炎症性病变,逐渐让医生开始认识到除中小动脉外,还有其他小血管炎症性疾病。而来自亚洲的研究证实,还存在一些大动脉受累的血管炎性疾病等。现在明确,1866 年所提到的是血管炎疾病里相对少见的「结节性多动脉炎」。一般是累及中小动脉,跟乙肝病毒有一定相关性。今天我们认为「小血管病变」的血管炎更为常见,比如「ANCA 相关血管炎」!

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图2 乙肝病毒跟结节性多动脉炎相关、丙肝病毒跟混合型冷球蛋白血症相关

在今天,虽然血管炎疾病如何分类仍有一些争议。但大体上的共识是:根据疾病累及血管的大小、血管炎的发病机理做分类。2012 年 Chapel Hill 共识会议(CHCC) 就血管炎的命名法提出了新的术语定义,并正式采用 ANCA 相关性血管炎 (antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis, AAV) 表示这三种疾病:显微镜下多血管炎 (microscopic polyangiitis, MPA)、肉芽肿性多血管炎 (granulomatosis with polyangiitis, GPA) 及嗜酸性肉芽肿性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, EGPA)。

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图3 血管炎的主要累及血管 wegener 肉芽肿改名为:GPA、而 Churg-Strauss 改名为 EGPA

ANCA 相关血管炎如下两大核心要点特征:

1. 主要是小血管受累;以及各个脏器、组织因血管受损后的缺血症状。

2. 大多数存在抗中性粒细胞抗体。该抗体在发病机理里起了重要作用。

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图4 ANCA 抗体荧光图

由于各个脏器的最终供血依靠小动脉供血。但大量小血管受损伤就会出现脏器缺血性症状,如下症状:

1. 发热、游走性关节痛、不适、厌食和体重减轻

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图5 肌肉活检见到小血管病变

2. 耳鼻喉症状:鼻结痂、鼻窦炎、中耳炎、持续性鼻溢、脓性/血性鼻分泌物、口腔和/或鼻溃疡,以及多软骨炎。患者还可能述耳痛、传导性和感音神经性听力损失或耳漏

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图6 鼻子塌陷 

3. 肺部:结节病、弥漫性病变等等

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图7 肺部病变

4. 腹痛:器官小血管受损而缺血所致

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图8 腹痛示意图 

5. 肾功能不全 (尿沉渣检查异常,含蛋白尿、红细胞、白细胞,偶尔含红细胞管型)、高血压

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图9 累及肾脏 

6. 神经系统功能障碍:比如手足麻痹、刺痛

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图10 广泛的外周神经麻痹感、针刺、蚂蚁爬行等等感觉异常

7. 皮肤上的红色或紫色斑点,最常见于小腿

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图11 皮肤小血管受累导致皮损 

8. 眼 (结膜炎、角膜溃疡、巩膜炎/表层巩膜炎等):俗称红眼病等。

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图12 血管炎导致结膜充血,类似红眼病 

9. 严重的可累及心脏冠状动脉,导致心肌梗死等

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图13 心电图表现

值得注意的是,这类疾病虽然是全年龄阶段都可以罹患,但多数集中在 65-74 岁之间,儿童发病罕见。这种高龄集中发病给治疗带来很大困扰。要控制 AAV 就必然要用到激素、免疫抑制剂等。但高龄发病,耐受激素、免疫抑制剂副反应的能力下降。病人不是死于疾病,就是死于治疗相关的副反应。因此 AAV 一直是对临床医生的巨大挑战,医生们穷尽很多办法,但病人的死亡率仍明显偏高。

目前来看,予以及早的疫苗接种,使用免疫球蛋白、配合低毒性的免疫抑制剂等等在改进临床疗效。而以利妥昔单抗为代表的生物制剂也给该病诊疗带来新的希望。

原文首发自“爱思考的希波克拉底信徒”微信公众号,感谢丁香诊所的聂顺利医生授权转载。

编辑: 郭倩

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